2 MDK-Gutachter, 2 Ergebnisse

maha66

Hallo Forum,

ich wollte mal etwas positives berichten:

Der MDK hat einen Fall geprüft und ist zu dem Ergebnis gekommen, dass
1. der stationäre Aufenthalt nicht notwendig gewesen wäre (wir sind eine Akut-Geriatrie und rechnen den frührehabilitativen geriatrischen Komplexcode 8-550.1/2 ab). Laut Gutachter wäre eine geriatrische AHB-Maßnahme ausreichend gewesen oder eine ambulante Reha (welche, hat er allerdings nicht vorgeschlagen).
2. die Hauptdiagnose hat er geändert (bei uns durch CT gesichert SAE, er wollte die Gangstörung als Symptom der SAE als HD)
3. diverse Nebendiagnosen wurden gestrichen, bzw. geändert.
4. die Verweildauer wurde gekürzt, obwohl der Pat. in der 2. Woche noch eine Pneumonie bekam und und und............

Wir haben Widerspruch eingelegt, der gleiche Gutachter hat in seiner 2. Beurteilung das gleiche Ergebnis vorgelegt. Nach unserem 2. Widerspruch ist wiederum der gleiche Gutachter in seinem 3. Gutachten zu seinem altbekannten Ergebnis gekommen. Daraufhin hat unser Geschäftsführer mit der KK telefoniert, der MDK hat die komplette Akte des Patienten angefordert und siehe da....... ein anderer Gutachter gibt uns in ALLEN Punkten Recht.

Also, was lernen wir daraus? Widerspruch einlegen lohnt sich. Und manchmal ist es nicht verkehrt, wenn man den direkten Kontakt mit der KK sucht und in friedlicher Absicht um Klärung und Kooperation bittet.

In diesem Sinne,
Grüße aus der Geriatrie

D. D. Selter

...leider aber die Ausnahme.

In der Regel als Antwort:
- \"Ich kann dem Gutachten des MDK nicht widersprechen, ich habe da nicht ausreichendes Wissen.\"
- \"Eine 3. Gutachten nach bereits beantwortetem Widerspruch ist nicht vorgesehen.\"

maha66

Das 3. Gutachten war in diesem Fall der letzte Versuch, das ganze Verfahren außergerichtlich zu klären, im Interesse der KK und unserem KH.

Wir hatten und haben mit diesem besagten Gutachter leider oft das Problem, dass er anscheinend in einem ihm unbekannten Sachgebiet begutachtet. Aber das scheint ja in vielen Fällen so zu sein...........

Trotzdem wollte ich mal von einem \"Erfolgserlebnis\" berichten, denn sonst überwiegt ja der MDK-Frust, oder?!

E_Horndasch

Hallo,
und was lernen wir daraus?
Reden lohnt sich (manchmal). Man muss halt ab und zu mal den Gesprächspartner wechseln.
Zumindest etwas arbeitstechnischer Sonnenschein an diesem total verregneten Tag. :sonne:

DRG-Recht

Hallo maha66,

es darf Sie nicht überraschen, dass zwei Gutachter des MDK zu verschiedenen Ergebnissen kommen. Aus Ihrer täglichen Praxis kennen Sie den Fall, dass zwischen medizinisch Sachverständigen Uneinigkeit herrscht, nämlich zwischen Ihnen und dem MDK- Gutachter. Es gibt leider kompliziertere Fragen, in denen Einigkeit nur schwer zu erreichen ist. Nicht selten kommt in einem Rechtsstreit ein gerichtlich bestellter Sachverständiger dann auch noch zu einer Dritten Meinung, der das Gericht in aller Regel folgt.

Wenn der Fehler des MDK, wie von Ihnen beschrieben, jedoch so offensichtlich ist, dann kann man wirklich nichts anderes machen, als mal bei der KK anzurufen und die Sache so zu klären. Auch wenn es wünschenswert ist, einige Grundsatzfragen im Interesse der Rechtssicherheit für alle Beteiligten mal durch die Gerichte klären zu lassen, ist eine außergerichtliche Einigung i.d.R. vorzugswürdig, denn ein Rechtsstreit kostet Geld, Zeit und Nerven. Außerdem fallen Sie zumindest für die Dauer des Rechtsstreits und je nach Ausgang auch dauerhaft mit Ihrer eingeklagten Forderung aus.

Erlauben Sie mir, noch ein paar Formulierungsvorschläge für den Fall zu machen, dass zwei unterschiedliche Gutachten in der Welt sind:

Ist das erst Gutachten für Sie vorteilhaft, dann könnten Sie formulieren: \"Nachdem das Erstgutachten vom ... zu dem Ergebnis kommt, dass ..., war die Einholung des Zweitgutachtens vom ... nicht mehr erforderlich. Dieses kommt ohnehin zu dem falschen Ergebnis, dass ... . Dieses Ergebnis ist falsch weil ... . Es ist hier unproblematisch dem Erstgutachten zu folgen und gemäß der ursprünglichen Rechnungslegung vom ... zu vergüten.

Ist erst das Zweitgutachten für Sie vorteilhaft, dann könnten Sie wie folgt Formulieren: Wie in unserem Schreiben vom ... dargelegt, ist das Erstgutachten vom ... fehlerhaft. Zur Vermeidung von Wiederholungen verweisen wir auf unsere dortige Begründung. Dem Zweitgutachten vom ... ist im Ergebnis zuzustimmen. Der Gutachter kommt zutreffend zu dem Ergebnis, dass ... . Nach dem Ergebnis des Zweitgutachten ist gemäß der ursprünglichen Rechnungslegung vom ... zu vergüten.

Beide Gutachten sind für Sie nachteilhaft: Wie in unserem Schreiben vom ... dargelegt, ist das Erstgutachten vom ... fehlerhaft. Zur Vermeidung von Wiederholungen verweisen wir auf unsere dortige Begründung. Auch dem Zweitgutachten vom ... kann nicht gefolgt werden, denn es kommt zu dem falschen Ergebnis, dass ... . Diese Ergebnis ist falsch, weil ... . Nach alldem ist gemäß der ursprünglichen Rechnungslegung vom ... zu vergüten.

Sind beide Gutachten zu Ihrem Vorteil sein, sollte es eigentlich keine nennenswerten Probleme geben.

Unabhängig davon, was Sie von KK/ MDK erhalten; antworten Sie auf alles und begründen Sie nach Möglichkeit Ihre Antwort, damit hinterher die Gegenseite nicht sagen kann, sie habe das Eine oder Andere nicht gewusst. Wenn Sie den Ball ins gegnerische Feld spielen, dann muss der sich verhalten

Wenn Sie noch außergerichtlich mit KK/ MDK streiten, gehen Sie davon aus, dass die Akte, trotz all Ihrer Bemühungen vor Gericht landen könnte. Der Richter als unparteiischer Dritter, zumeist ohne weiterreichende medizinische Kenntnisse, möchte von Anfang an verstehen, worum sich der Streit dreht. Er möchte der Akte einerseits klare Aussagen entnehmen können, die ihm die Entscheidung in der Sache erleichtern und andererseits nicht zuviele Wiederholungen lesen. Sie sollten freilich nicht laienhaft formulieren, wenn Sie dem MDK antworten. Im absoluten Idealfall liest der Richter eines Ihrer Schreiben und denkt sich: \"Ist doch klar!\" Dann klebt er ein Postit auf diese Seite und wird sich (hoffentlich auch weiterhin) daran orientieren.

Mit freundlichen Grüßen
DRGRecht