Klage sinnvoll??

    Hallo liebe Forumsgemeinde,

    leider kommen bei meinen Suchbegriffen Fallzusammenführung, Fallsplitting, Behandlung nicht abgeschlossen etc. derartig viele Treffer, die nichts mit meinem Problem zu tun haben, dass ich - auch auf die Gefahr der medialen Steinigung hin - eine gezielte Anfrage wage:

    Pat. kommt mit pAVK (St. IIb) zur geplanten PTA. Im Rahmen des stat. Aufenthaltes wird auch eine Karotisstenose diagnostiziert, für die aber keine sofortige OP-Indikation besteht. Eine Woche später kommt der Patient dann geplant zur Karotis-TEA.

    Ein anderer Patient kommt mit neu entdecktem, initial entgleistem Diabetes. Im Rahmen der Umfelddiagnostik wird auch hier eine Karotisstenose festgestellt, die dann in einem anschließenden Aufenthalt saniert wird.

    Da beide Fallkonstellationen von einer FZF ausgeschlossen sind ist der MDK in beiden Fällen nun der Ansicht, dass die stationäre Behandlung noch nicht beendet war. Es wären alle festgestellten Erkrankungen in einem Aufenthalt zu behandeln.
    Eine Rechtsgrundlage dafür wird von den \"Gutachtern\" trotz mehrfacher Bitten nicht benannt.

    Ich finde nun weder im SGB V noch in unserem 112er Vertrag einen Passus der besagt, dass ALLE diagnostizierten ND in einem Aufenthalt abschließend zu behandeln sind.

    Kann mir jemand weiterhelfen?

    Beste Grüße und vielen Dank!
    Ralf S.

    Wir, die Willigen, geführt von den Unwissenden, vollbringen das Unmögliche für die Undankbaren. Wir haben schon so viel mit so wenig schon so lange vollbracht, dass wir qualifiziert sind, ALLES mit NICHTS zu erreichen!!
    :i_respekt:

    Hallo
    Diese sehr schwammige Aussage seitens des MDK ist leider nicht neu. Ursprünglich habe ich dies im Zusammenhang mit Beurlaubung kennengelernt.

    Da aber der Beurlaubungsbegriff recht klar definiert ist, wird er von Seiten des MDK kaum noch genutzt. Dafür wird jetzt auf nicht abgeschlossene Behandlung gewechselt.

    Auch ich habe diesbezüglich nichts aus den entsprechenden Vorschriften gelesen. Von daher sind wir, wenn die KK wirklich darauf beharrt, in die Klage gegangen. Leider liegt uns immer noch keine Entscheidung von.

    Fragen Sie doch mal die Kostenträger nach den rechtlichen Grundlagen.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Hallo Forumsteilnehmer,

    wer kennt denn auch solche Schreiben:

    Schaverhalt:
    Es wird eine WA wg. Komplikation seitens der KK gefordert.
    Die Begründung lautet:

    KK: Es handelt sich bei dem genannten Fall um einen med. Zusammenhang mit dem Voraufenthalt. Der Kasse ist klar, dass nach dem KHEntgG der Fall z.B. wegen WA Komplikation nicht zusammengeführt werden kann, jedoch würde ein \"erlösrelevantes Fallsplitting\" vorliegen und daher müsste eine Fallzusammenführung erfolgen...

    Rechtsgrundlage???

    Wenn eine FZ wg. Komplikation vom System auf Grundlage der gültigen FPV ausgeschlossen wurde, auf welche Rechtsgrundlage zielt die Kasse dann ab???

    Ist dieses Vorgehen auch anderswo bekannt?
    Ich denke dass hier wohl unsererseits Klage erfolgen sollte?
    Meinungen? Besten Dank!

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

    Moin Poltergeist,

    Ja, solche Anfragen habe ich ca. 1 / Monat. Bisher konnte ich immer sämtliche Fälle mit dieser Konstellation in einem persönlichen Gepräch mit dem KK-Mitarbeiter aus dem Weg räumen:

    \"Sind sie sich bewusst, dass sie gerade von uns verlangen, gegen die Regelungen der FPV/KhEntgG zu verstossen?\"

    oder

    \"Tut mir leid, unsere zertifizierte und lizensierte Software bietet uns leider nicht die Option an, gegen die Regelungen der FPV/KhEntgG zu verstossen.\"

    Viele Grüße

    Jannis

    Hallo Poltergeist,

    Sie sollen also jetzt gegen eine Vereinbarung handeln, die der Spitzenverband der GKV mit der DKG vereinbart hat? Also die KK will gegen die eigene Vereinbarung verstoßen... finde ich schon interessant den Ansatz. Auch die Grundlage der Erlösrelevanz ist für mich neu, Umkehrargument für Sie: demnächst rechnen Sie DRG\'s ab, die für Sie erlösrelevant sind... gut ich gebe zu das ist nicht ganz mein Ernst. Also die FPV hat verbindlichen Charakter für beide Seiten, deswegen hatten wir dieses Problem auch noch nicht. Ich denke, der Ansatz von Jannis ist der richtige Weg und ein entsprechendes Telefonat sollte hier ausreichen!

    Gruß C.Busch

    Schönen Gruß
    C.Busch

    Hallo,

    ja ich finde das passt in die Rubrik \"Eine neue Sau durchs Dorf treiben\". Ich habe auch nich vor, mich davon beeindrucken zu lassen, aber man sieht die Gedanken sind frei... Vielen Dank für die Hinweise... Schönen Abend.

    MfG
    Ductus
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