MDK > Äußerung betreffend Ressourcenverbrauch N18.3

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    Zitat von heidiberlin


    Erstgutachten MDK: Die nachfolgend aufgeführten Nebendiagnosen sind medizinisch nicht plausibel.

    N18.3 der Grad der Niereninsuffizienz wurde nicht näher präzisiert, die glomeruläre Filtrationsrate nicht mitgeteilt, ein konkreter Aufwand war nicht erkennbar gewesen.


    Guten Tag,

    allgemeine Maßnahmen bei chron. Niereninsuffizienz:


    (Was ist in der Akte dokumentiert?)


    Beispiele, nicht vollständig

    Bedarfsgerechte Volumentherapie

    Proteinrestriktion

    Na-arme Kost

    Dosisanpassung und/oder Vermeidung potentiell nephrotox. Medikamente

    RR-, BZ- und Lipideinstellung

    Überwachung des Körpergewichts

    Ein/Ausfuhrkontrolle

    kaliumarme Kost


    Bitten Sie den Gutachter um eine nachprüfbare Begründung warum die o.g. Maßnahme im Einzelfall die Kodierung einer N18,- nicht rechtfertigt.


    Bei HD I50.14

    Siehe insbesondere auch Tabelle 1 am Ende des Aufsatzes 
    Tabelle 1 Diuretikadosierung bei Herz- und (!!) Niereninsuffizienz

    http://www.springermedizin.at/fachbereiche-a…gie/?full=12481


    Gruß

    E Rembs

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    es ging nicht darum, Torasemid als "Therapie einer CNI " zu nennen, gleichwohl sehe ich in der Wahl gerade dieses Schleifendiuretikums eine Beeinflussung des therapeutischen Vorgehens. Schleifendiuretika sind auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz wirksam, müssen aber in der Dosierung an die Höhe des Serum-Kreatinins angepasst werden. "Neuere", langwirksame Schleifendiuretika, wie z.B. Torasemid sind hier (bei Niereninsuffizienz) von Vorteil (therapeutische Überlegung mit Beeinflussung des Patientenmanagements). Torasemid hat nach den mir bekannten Quellen (z.B. Forth, Henschler, Rummel, Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 10. Auflage, Urban & Fischer, S. 101) einen Q0-Wert von 0,8 (s.a. S. 424 und andere Quellen: dort Q0=0,75 [z.B. http://www.dosing.de/Niere/arzneimittel/NI_11208.html]), und drängt sich bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz (hier: GFR von 47 ml/min) auf. Zur Erklärung: Q0 = Extrarenal ausgeschiedener bioverfügbarer Dosisanteil bei normaler Nierenfunktion, Arzneistoffe mit einem hohen Q0-Wert werden vornehmlich nicht über die Niere ausgeschieden und sollten daher bei Niereninsuffizienz eher zur Anwendung kommen. Aktiver Metabolit: Vermutlich keine klinisch relevante Akkumulation bei Niereninsuffizienz. Für mich sind das therapeutische Überlegungen (und Handlungen), die das Patientenmanagement i. S. der Nebendiagnosendefinition beeinflussen. Wieso dürfte man die Nierenkrankheit mit Niereninsuffizienz (hier N18.3) aus gutachterlicher Sicht also nicht kodieren? Gibt es andere Meinungen, außer auf Schleifendiuretika allgemein abzustellen. Ohne Quellennennung das Gegenteil für sich zu vereinnahmen, ist mir zumindest nicht ganz eingängig. Auch ich lasse mich gerne belehren und bin bereit meine Ansicht zu revidieren. Dazu diskutieren wir hier ja.

    Viele Grüße
    B. Sommerhäuser

    Liebe Forummitglieder,

    danke für Ihre Unterstützung, aus den vielen Anregungen jetzt Widerspruch, wie folgt formuliert:


    Bei der Anamnese-Erhebung hat der Patient eine seit Jahren bestehende Niereninsuffizienz angegeben. Dies hat sich auch in den erhobenen Laborwerten bestätigt. Es zeigte sich ein Kreatinin von 127, dies entspricht einer GFR nach MDRD von 47, was wiederum einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 3 entspricht. Es besteht einer langjähriger arterieller Hypertonus und ein Diabetes mellitus, die als Ursache für die chronische Niereninsuffizienz gewertet werden können.

    Die Therapie der Niereninsuffizienz bei Diabetes mellitus und arteriellen Hypertonus besteht in der Gabe von ACE Hemmern/ hier AT1-Rezeptor-Antagonisten und natürlich auch Diuretika, wenn Ödeme vorhanden sind.

    Diese sind im Aufnahme-Status dokumentiert (US-Ödeme bds). Die Auswahl und Dosis von Torasemid 10 mg 1-1/2-0 spricht auch für die Auswahl der Therapie anhand der Niereninsuffizienz. Aus kardiologischer Sicht allein wird gern Spironolacton verabreicht, dies verbietet sich bei chronischer Niereninsuffizienz.

    Liebe Grüße aus Berlin > wenn wir hier nix mehr voneinander hören ein phantastisches, gesegnetes Weihnachtsfest und einen guten Rutsch ins Jahr 2012. Ich freue mich wieder von Ihnen zu hören. Danke. :) :) ;)

    Guten Morgen zusammen,
    vielleicht habe ich etwas übersehen und bin für jede Berichtigung jetzt schon dankbar. Dennoch erschließt sich mir die Logik nicht, dass wenn ein Schleifendiuretikum keine nephroprotektive Wirkung aufweist, es auch nicht als Aufwand im Sinne der DKR zählen darf. Schleifendiuretika besitzen in der Tat wohl keine nephroprotektive Wirkung, bei der Therapie einer chronischen Niereninsuffizienz werden sie aber sehr wohl eingesetzt, und zwar zur Korrektur der Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushaltes. Zum nachlesen bspw. bei Harrisson.
    Beachte auch: "In der Nebendiagnosendefinition wird nicht gefordert, dass eine als
    Nebendiagnose zu kodierende Krankheit auch ursächlich oder spezifisch
    behandelt werden muss."

    Gruß
    GenS

    Vielen Dank für Ihren Einwand Gens,

    ich wundere mich bei diesem Thread auch schon länger über die Argumentationslinie, die aufgefahren wird.
    Wo landen wir, wenn wir die Anforderungen, die hier an die Niereninsuffizienz angelegt werden z.B. an die dilatative Cardiomyopathie oder auch an die Herzinsuffizienz anlegen?

    Gruß Elsa

    Moin Kollegen
    Wenn ich gewußt hätte, dass es diesen Blog schon gibt, hätte ich hier meinen (pathophysiologischen) Ansatz schon früher eingebracht.

    Diuretika bedingen primär eine Ausscheidung von Wasser. Und neben der Ausscheidung von harnpflichtigen Substanzen, dem Ausgleich des Säure-Basen-Haushaltes, (der Prdoduktion von EPO, Vit-D-Syn., ...) ist die Ausscheidung von Wasser eine der zentralen Aufgaben der Nieren. Wenn die Nieren wegen Insuffizienz diese Funktion nicht mehr hinreichend leisten können, und dies geschubst werden muss, oder neben anderen Indikationen von Diuretika dieser Effekt auch (zusätzlich) erwünscht ist, dann sind eben diese Pharmaka indiziert!
    ACE-Hemmer sind kodiertechnisch nicht primär nephroprotektiv zu verstehen; bei interventioneller (...) Kontrastmittelgabe sind sie sicher eine sinnvolle Indikation für die Kodierung der N18.2/.3, jedoch sind sie nicht grundsätzlich für die spezifische Therapie einer chronischen Niereninsuffizienz indiziert.
    Auch wenn ich mich wiederhole: Nochmal mein Blog-Beitrag auf anderer Seite (hallo Maddock!) ->

    Vorschlag für Argumentation gegenüber dem MDK bei strittig-gestellter ND N18.2 (.3/.4);

    "Hinsichtlich der Frage von Mehraufwand bei chronischer Niereninsuffizienz stimmen wir nicht mit Ihnen überein, wonach Diuretika nicht indiziert seien.

    Gemäß Studienlage ist zwar erwiesen, dass Diuretika latent nephrotoxisch sind, jedoch ist diese UAW nicht zwingend, und neben der Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen kommt es bei der Insuffizienz der Nieren auch zur Retention von Wasser. Dies kann durch die Volumenbelastung im Kreislauf sekundär eine Herzinsuffizienz forcieren, weswegen diesbezüglich die Diuretika auch verabreicht werden.
    Jedoch ist primär durch Diuretika die mangelnde (insuffiziente) Wasserausscheidung der Nieren angetrieben, primär die Funktion der Nieren unterstützt. Dies kulminiert bei Anasarka in der Notwendigkeit einer sequentiellen Nephronblockade mit sich ergänzenden Diuretika (bei mehreren Ätiologien der DD von Anasarka), im unkomplizierten Fall einer Minderfunktion der Nieren ist die Indikation von Einzelwirkstoffen Standard.

    Pathogenetisch ist bei einer chronischen Niereninsuffizienz grundsätzlich eine Minderung der GFR durch Untergang von Nephronen zu diskutieren (neben der Häufigkeit von Glykosilierung bei DM o.ä.). Die dadurch bedingte Minderung der Ausscheidung ist kompensierbar durch benannte Forcierung mittels Diuretika.
    Im klinischen Falle einer Kumulierung von harnpflichtigen Substanzen ist anders eine Diurese mittels Flüssigkeitsgabe und Absetzen der Diuretika indiziert, was jedoch beschriebene Wasserretention als Komplikation birgt. Eine invasive Nierensatztherapie ist jedoch zwingend nur bei Stadium 5 indiziert, und im Regelfall gilt die Applikation von Diuretika.
    Wir kodieren daher die N18.2 (.3/.4), chronische Nierenkrankheit, Stadium 2 (3, 4), belegt mit pathologischem Labor und dem Mehraufwand durch Diuretika-Gabe."

    sorry, sorry, sorry, ...
    ... ich war gestern mit meinen Gedanken wohl nicht so ganz präsent: Bei einer interventionellen hohen KM-Gabe (z.B. Linksherzkatheter ...) wird präventiv nephroprotektiv bei chronischer Niereninsuffizienz natürlich nicht mit ACE-Hemmern therapiert, sondern ACC (Acetylcystein) mit Flüssigkeit i.v. gegeben. Dies bedingt natürlich den Umstand, die CNI kodieren zu können.

    Hans-Peter Blank
    MDA