Nachkodierung

    Hallo,
    Nachkorrekturen sind im laufenden verfahren doch möglich, sagt das BSG.
    Sie müssen mit Ihrer neuen Rechnung und der Nachkorrektur halt schneller als der MDk mit seinem Gutachten sein.
    Und dazu noch ein nettes Anschreiben: ".... im Rahmen der von Ihnen veranlassten Fallprüfung wurden folgende bis dato übersehenen Nebendiagnosen ....

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Guten Morgen Forum,

    ich häng mich einfach mal an diese Diskussion an, weil meine Fragestellung ähnlich gelagert ist.

    Bei Rechnungsprüfung durch die KK wurde eine Rechnung auffällig. Daraufhin wurde der MDK fristgerecht beauftragt zwei Nebendiagnosen zu prüfen. Nach ca. 6 Monaten wird das Gutachten übermittelt, die beiden hinterfragten Nebendiagnosen wurden vom KH korrekt kodiert. Eine Aufwandspauschale ist somit gerechtfertigt.

    Nach ca. 10 Wochen wird vom KH ein Widerspruch geg. das vorliegende MDK-Gutachten übermittelt. Die Begründung vom KH lautet "mit dem MDK Gutachten sind wir nicht einverstanden". Die Kasse wird gebeten eine zeitnahe Beauftragung eines Zweitgutachtens zu erstellen.

    Da im vorliegenden Erstgutachten die beiden hinterfragten ND zu gunsten des Leistungserbringers bestätigt wurden, folgte ein Anruf der KK warum denn hier überhaupt Widerspruch eingelegt wird. Antwort des KH: "es wurde festgestellt das die Hauptdiagnose nicht korrekt abgebildet wurde und sich der Fall noch in einem lfd. MDK-Verfahren befinde"

    Ist dieses Verhalten des KH korrekt? Handelt es sich hierbei wirklich noch um ein "lfd. MDK-Verfahren" wo eine Nachkodierung jederzeit grds. mgl. ist? Hätte das KH hier nicht zuerst eine erneute Datenübermittlung mit den korrekten Bestandsdaten sowie eine neue Rechnung übermitteln müssen? Hätte die KK (bei einem Fall von KJ 2012) die Möglichkeit bei Kostensteigerung auf das lfd. Hauhaltsjahr hinzuweisen?

    mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz

    Guten Morgen, Einsparungsprinz,

    man möge mich belehren wenn ich falsch liege, aber:

    1.) MDK -Gutachten ist erstellt und dem KH zugegangen - meines Erachtens ist damit das MDK-Verfahren abgeschlossen

    2.) Da das Widerspruchsverfahren gesetzlich nicht geregelt ist, hat das KH die Möglichkeit, gegen das Gutachten zu klagen.

    B. Schrader

    Nun möge man mich belehren,

    aber ein Verfahren ist dann abgeschlossen, wenn alle Beteiligten mit dem Ergebnis einverstanden sind - oder eine unabhängige Stelle darüber entschieden hat.
    Wenn die Büchse der Pandora (MDK Verfahren) mal geöffnet wurde, dann sind die vorgesehenen Fristen, bis auf die Verjährung mal außen vor.
    Hier geht es ja wohl darum, dass der MDK eben nicht vollständig geprüft hat (nur die beauftragten ND).
    Dass bei erneuter Betrachtung die Klinik nun kommt und um genaue Prüfung (HD) bittet - damit muss die KK durchaus rechnen - und wenn es eine Rechnungsprüfung sein soll, dann doch bitte vollständig.


    Gruß Elsa

    Hallo Gomer 1,

    was auch immer sie mir sagen wollten - ich denke wir haben unterschiedliche Ansichten, was der Begriff MDK Verfahren bedeutet.
    Aus unserer Sicht umfasst es das gesamte Prüfverfahren bis hin zur sozialgerichtlichen Klärung. Somit bleibt meine Aussage: Es ist erst abgeschlossen, wenn beide Parteien - wie und warum auch immer - einverstanden sind.

    Gruß Elsa

    Zitat von Elsa

    Aus unserer Sicht umfasst es das gesamte Prüfverfahren bis hin zur sozialgerichtlichen Klärung. Somit bleibt meine Aussage: Es ist erst abgeschlossen, wenn beide Parteien - wie und warum auch immer - einverstanden sind.

    Gruß Elsa


    Bitte benennen Sie doch eben Ihre Informationsquelle, denn

    das gesamte Prüfverfahren ist im § 275 des SGB V - gesetzlich - geregelt.


    Die häufigsten Fragen (FAQ) zur Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V


    16. Welche Möglichkeiten stehen dem Krankenhaus zur Verfügung, um die


    Feststellungen des MDK anzugreifen?


    Bundesgesetzlich nicht geregelt, aber in der Praxis von weit reichender Bedeutung,


    ist die Frage, welche Möglichkeiten dem Krankenhaus zur Verfügung stehen, um gegen


    die Feststellungen des MDK vorzugehen. Teilweise ist es üblich, dass die betroffenen


    Krankenhäuser gegen das Prüfergebnis „Widerspruch“ einlegen. Darunter ist


    jedochkein gesetzlich vorgesehener Widerspruch mit Suspensiveffekt im Sinne eines


    Rechtsbehelfs zu verstehen. Der Widerspruch soll lediglich deutlich machen,


    dass sich das Krankenhaus nicht mit dem Ergebnis einverstanden erklärt.


    Führt das MDK-Gutachten zu einer Kürzung des Rechnungsbetrages, wird die Krankenkasse


    entweder lediglich den gekürzten Rechnungsbetrag überweisen oder den


    Kürzungsbetrag mit späteren Krankenhausrechnungen aufrechnen bzw. zurückfordern.


    .Die zweite Alternative wird in der Praxis häufiger sein. Einzige Reaktion des


    Krankenhauses kann in beiden Fällen ausschließlich die Erhebung einer Leistungsklage


    vor dem zuständigen Sozialgericht gegen die kürzende Krankenkasse sein,


    gerichtet auf Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages, zuzüglich Zinsen sowie


    der Aufwandspauschale in Höhe von 300,- € nach § 275 Abs. 1c SGB V.


    Wie gesagt, ich lasse mich jederzeit belehren


    Gruß,

    B. Schrader

    Hallo Einsparungsprinz,
    ich hab da mal ne Frage:
    wurde das MDK-GA von Ihnen anerkannt?
    Haben Sie das dem KH mitgeteilt? Nicht jede KK ist in ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung mit dem MDK-GA einverstanden.
    Wurde vom KH die AWP berechnet?

    Wenn das KH die AWP berechnet hat, ist davon auszugehen, dass für das KH damit die Sache erst einmal erledigt ist und Nachforderungen dann nur noch ggf. nach den anderen (vom BSG augestellten) Kriterien greifen. Und aus eigener Erfahrung weiss ich, dass MDK-GA nicht immer zeitnah an das KH übermittelt werden. Hier gibt es immer wieder noch logistische Probleme, an deren Behebung zwar gearbeitet wird, die aber trotzdem vorkommen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Hr. Horndasch,

    das Gutachten wurde von unserer Seite anerkannt, die Aufwandspauschale ist gerechtfertigt. Mit dem Leistungserbringer wurde vereinbart, daß nur bei Änderung des Abrechnunsbetrags eine Mitteilung an das KH verschickt wird. Die die ND bestätigt wurden fand keine Änderung des Rechnungsbetrags statt, somit keine Mitteilung an das KH. Die Aufwandspauschale wurde bisher noch nicht vom KH gefordert.

    mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz

    Guten Morgen Forum,

    hallo Herr Schrader, vielen Dank für Ihre Ausführungen!

    hallo Elsa, noch mal zurück zum Thema, Ihrer Ansicht nach ist das Prüfverfahren erst abgeschlossen wenn beide Parteien einverstanden sind.

    Im Erstgutachten wurden die beiden hinterfragten ND vom MDK bestätigt. Das KH hat korrekt kodiert, folglich hat das KH Widerspruch gegen seine eigene Kodierung eingelegt (hier: Hauptdiagnose) obwohl diese zu keinem Zeitpunkt von der KK in Frage gestellt wurde. Wenn das KH (jetzt) seine Hauptdiagnose hinterfragen will, ist dies im Rahmen einer erneuten Erstbegutachtung (mit erneuter Übermittlung der Bestandsdaten sowie neuer Rechnung) zu bewerkstelligen. Da der Fall aus dem Kalenderjahr 2012 ist, liegt die Anwendung der Rechtsprechung des BSG vom 17.12.2009 (lfd. Haushaltsjahr) seitens der KK nahe und diese will das KH mit dem "Widerspruch" umgehen...sorry!

    mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz