Kürzung bei Unterschreiten der uGVWD - Erforderlichkeit prä-operativer Tage

Hallo,

Zitat von MDK.Opfer

Der Gesamtpreis *inklusive* der 1.000 Euro entspricht der vom INEK für die erbrachte Leistung kalkulierte DRG.

das ist doch nur eine Hälfte der Wahrheit, um nicht zu sagen falsch, oder?

Ich versuche das mal etwas aufzudröseln, bitte korrigieren, wenn ich falsch liege:

1. die DRG richtet sich im Zweifel nicht nach der erbrachten Leistung, sondern nur nach der medizinisch notwendigen Leistung, die erbracht wurde

2. die DRG ist nicht verweildauerunabhängig, sondern hängt ab bestimmten Grenzen von der konkreten Verweildauer ab

beides zusammen 1. + 2. ergibt: die DRG hängt von der medizinisch notwendigen Verweildauer ab (richtig oder falsch?)

und konkret für die DRG E02C bedeutet das dann wohl, dass es nicht nur den einen Gesamtpreis gibt. Der Gesamtpreis hängt dann eben von der medizinisch notwendigen Verweildauer ab:

E02C
bei 1 medizinisch notwendigen Tagen ca. 1.949 EUR
bei 2 medizinisch notwendigen Tagen ca. 3.076 EUR
bei 3 medizinisch notwendigen Tagen ca. 4.203 EUR

Das BSG sagt in dem Urteil aus 2009: "Die untere Grenzverweildauer beschreibt die Mindestverweildauer im KH ohne Vergütungsabschläge. Sie knüpft nicht an medizinische Gründe des Patientenschutzes an, sondern nur an Grundsätze der statistischen Normalverteilung." und begründet das im einzelnen.

Aus der uGVWD kann man also gerade nicht den Schluss ziehen, dass eine bestimmte Mindestverweildauer medizinisch notwendig wäre.

Ich kenne jetzt nur das Urteil aus 2009, aber das scheint mir doch eine grundsätzliche Überlegung zu sein, die völlig richtig ist. Sind das nicht "Basics"? Es ist doch klar, dass es einen Überprüfungsmaßstab für die erbrachte Leistung gibt und geben muss. Und der ist nunmal die medizinische Notwendigkeit. Mir ist unklar, wie man das grundsätzlich bestreiten kann. Es sei denn, man stellt sich auf den Standpunkt, dass jede Leistung, die ein KH erbringt, per Definition medizinisch notwendig und deshalb einer Überprüfung entzogen ist (nach dem Motto die machen das ja nicht zum Spaß (nein, nicht zum Spaß, aber vielleicht aus "sachfremden" Motiven oder machen es "fehlerhaft")).

Hallo, vielen Dank für die Erläuterungen.

Wenn ich Sie richtig verstehe, weisen Sie darauf hin, dass man zwischen der a) vorherigen Kalkulation einer DRG durch das InEK an Hand vergleichbaren Fälle und b) der Anwendung einer DRG durch das KH in einem konkreten Behandlungsfall unterscheiden muss.

Und bei a) werden dann eben die tatsächlich erbrachten Leistungen genommen und (verständlicherweise) nicht geprüft, ob diese tatsächlich medizinisch notwendig waren. Die Prüfung der "medizinischen Notwendigkeit" bzw. Erforderlichkeit würde allenfalls bei b) geprüft werden. Meinen Sie das so?

Das leuchtet ein.
Allerdings ist die "medizinische Notwendigkeit" doch quasi eine grundlegende Voraussetzung, die im ganzen System ständig zu beachten ist.

nur mal für die GKV, zahlenmäßig der größte Brocken:
§ 12 SGB V "Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen."
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html

In der PKV-Bereich soweit es "allgemeine Krankenhausleistungen" betrifft ist es nicht ganz so schön klar, eindeutig und zentral geregelt, aber doch im Ergebnis letztlich genauso.

Das ist natürlich nur rechtliche Theorie. Wenn sich in der Praxis niemand oder zu wenige daran halten würden, könnte es schon sein, dass die vom InEK ermittelte GVWD bzw. DRG aufgrund der "angegebenen" Verweildauern erheblich von "medizinisch notwendigen" abweicht. Aber was wäre die Konsequenz? Doch wohl nur die, dass die GVWD bzw. die DRG des InEK noch weniger als Anhaltspunkt für eine "korrekte" VWD bzw. Leistung taugt (korrekt, nicht im Sinne von wie es alle/viele falsch machen, sondern wie es medizinisch notwendig ist).

Und hier schließt sich auch der Kreis zu meinem Ausgangsposting:

Meine Vermutung ist ja, dass es klar wie Kloßbrühe ist, dass der Aufnahmetag in vergleichbaren Fällen wie im Ausgangsposting geschildert nicht abrechnungsfähig, d.h. bei uGVWD-Relevanz also abschlagspflichtig ist. Darauf deuten jedenfalls alle Indizien hin, die mir als Patient und nicht DRG-Experte zur Verfügung stehen. Trotzdem rechnet man so ab, in der berechtigten Hoffnung, dass man damit durchkommt. Wenn man von einem Kostenträger dabei "erwischt" würde, würde ohne Gegenwehr korrigiert. Nur bei einem Selbstzahler, von dem man schon die Vorkasse kassiert hat, stellt man sich "dumm" und sitzt am längeren Hebel. Wie gesagt, das ist nur eine Vermutung an Hand von Indizien.

Hallo,

Zitat von MDK.Opfer

Sie wussten vorher, dass am präoperativen Tag die Voruntersuchungen laufen und Sie erst am nächsten Tag operiert werden. Sie sind in diesem Wissen in die Klinik gegangen. Das nennt sich "Zustimmung durch konkludentes Handeln". Hinterher festzustellen, dass Ihnen die Rechnung nicht gefällt und sich vor der Zahlung drücken zu wollen, weil Ihnen die Klinik besonders guten Service geboten hat (Aufnahme schon am Vortag, frühere Entlassung auf eigenen Wunsch) ist ein Verhalten, für das Sie hier sicherlich keine Unterstützung finden werden.

Es stimmt, "konludentes Verhalten" gibt es im Rechtsverkehr tatsächlich. Unter bestimmten Voraussetzungen kann man aus einem bestimmten Verhalten bestimmte (rechtliche) Schlüsse ziehen. Insbesondere wenn man bspw. eine Leistung in Anspruch nimmt, die im Allgemeinen nur gegen Entgelt erbracht wird, dann kann ein Vertrag zustande kommen, ohne dass man dies ausdrücklich erklärt.

Wenn ein Patient bestimmte Leistungen in Anspruch nimmt, kann man daraus ja wohl allenfalls den Schluss ziehen, dass er sich damit auch konkludent bereit erklärt, das dafür berechtigterweise (!) anfallende Entgelt zu bezahlen. Die Zahlung des berechtigten Entgelts steht doch überhaupt nicht in Frage oder zur Debatte. Es geht aber darum, das berechtigte Entgelt bzw. dessen Höhe zu ermitteln. Als Patient vertraue ich darauf, dass die medizinisch notwendige Behandlung durchgeführt wird (und nur die) und ich vertraue darauf, dass auch nur die medizinisch notwendige Behandlung in Rechnung gestellt wird (und nur dir), es sei denn, ich werde ausdrücklich (!) auf etwas anderes hingewiesen und bin damit einverstanden.

Es ist eine unzutreffende Unterstellung, wenn sie meinen, dass ein Patient weiß, dass sich durch Aufnahme einen Tag vor der OP das Entgelt exorbitant erhöht. Deshalb ist es auch völlig abwegig das entsprechende Patientenverhalten als "konkludent" zu bezeichnen. Er gibt damit mitnichten ein schlüssiges Einverständnis in die entsprechenden Mehrkosten.

Und es ist auch eine unzutreffende Unterstellung, dass die Aufnahme am Vortag einen besonders guten Service darstellt oder als solcher empfunden wurde. Wie kommen Sie darauf?

Zu ihrer ganzen "abwegigen" Argumentation mit dem konkludenten Verhalten mal ein Beispiel:
Angenommen die OP geht auf eine Empfehlung eines Hausarztes zurück, der sich viel Mühe gegeben hat, die Klinik herauszusuchen und auch einigen Aufwand mit der Organisation hatte. Und da man weiß, dass niemand etwas umsonst macht oder wenn man gehört hat, dass solche "Dienste" von Kliniken honoriert werden etc., dann ...
Nach Ihrer Argumenation müsste man dann wohl entweder dem Hausarzt seinen Extra-Aufwand direkt bezahlen oder dem Krankenhaus die Fangprämie erstatten oder wie?

zurück zur Sache:
Es stimmt, dass das KH in meinem Fall den Aufwand für 1 Übernachtung (ohne pflegerischen Aufwand) zusätzlich hatte, alle anderen Kosten wären sowieso angefallen bzw. genauso abgerechnet worden egal ob 1 oder 2 Tage VWD.

Ich weiß nicht, mit wieviel EUR ein KH nur das Belegen eines sonst freien Bettes kalkuliert. Und mit wieviel EUR zusätzlich den geldwerten Vorteil, dass die OP-Termine zuverlässiger geplant werden können, wenn die Patienten schon am Vortag im Haus sind. Und noch weiter zusätzlich den Vorteil, dass bereits ein zusätzlicher Tag in der VWD-Zählung eingeflossen ist, falls der Aufenthalt GVWD-Grenzwertig wird. usw. usf. Und ich weiß auch nicht, wie hoch ggf. die Fangprämien waren oder noch sind.

Den Vorwurf der "Leistungserschleichung" ist völlig absurd und letztlich wohl mehr als scheinheilig.

"frühere Entlassung auf eigenen Wunsch"
Das ist wieder nur die halbe Wahrheit. Mit "früher" war früher als die GVWD der DRG gemeint, aber nicht früher als der Arzt es vorgesehen hatte. Bereits am OP Tag meinte der Arzt, dass ich am nächsten Tag entlassen werden könnte, wenn die Genesung weiter so gut und schnell verläuft.

Auch wenn ich den Einwand mit der Zustimmung durch konkludentes Verhalten von Anfang an abwegig fand, muss ich mich doch dafür bedanken. Ich habe gerade nochmal gegoogelt und jetzt habe ich noch bessere Gegenargumente gefunden.

In einem Informationspapier der Deutschen Krankenhausgesellschaft wird beschrieben, wie individuelle Wunsch- bzw. Zusatz- oder Alternativleistungen stationär abgerechnet werden können. http://www.dkgev.de/pdf/657.pdf
Dieses Papier ist zwar aus 2005 und seit dem kann sich viel geändert haben, aber die zentralen Bestimmungen sind immer noch in Kraft: § 17 KHEntgG. Und Absatz 2 lautet: "Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten."

Demnach hat sich eine "konkludente" Inanspruchnahme von Wahlleistungen von Gesetzes wegen erledigt. (Aus gutem Grund!)

Und wenn ich die §§ 1 und 2 des KHEntgG richtig verstanden habe, sind Wahlleistungen vereinfacht ausgedrückt alle Krankenhausleistungen, die keine "allgemeinen Krankenhausleistungen" sind. Und die "Allgemeine Krankenhausleistungen" sind nach § 2 Abs 1 KHEntgG die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Womit sich der Kreis wieder schließt.

Entweder das KH spielt vorher mit offenen Karten und vereinbart mit dem Patienten vorher schriflich, dass der "Service" einer Aufnahme einen Tag vor der OP von diesem extra als sog. "Wahlleistung" zu bezahlen ist oder das KH fährt die medizinisch-notwendig-Schiene und bringt das in der DRG unter. Das KH hat sich in dem konkreten Fall offenbar für letzteres entschieden. Das setzt aber voraus, dass dies auch tatsächlich zutrifft.

Hallo,

Zitat von ERembs

Hauptsache billig?

natürlich nicht.

Ich habe gelesen, dass der gleiche Eingriff (Materialentfernung eines Implantats, Nuss-Bügel, also OPS 5-349.5) in der Schweiz (Klinik Hirslanden) bereits 2008 auch ambulant durchgeführt wird. Darüber, wieviel die dann dafür berechnen, sagt das natürlich nichts, aber es sagt etwas darüber, wieviel Kapazitäten des KH notwendigerweise gebunden werden. Bei mir hat die OP-Zeit lt. OP-Bericht übrigens 29 min gedauert.

Durch eine Kürzung würde das Entgelt definitiv billiger, das stimmt schon. Um sich aber ein Urteil darüber erlauben zu können, ob man hier von "billig" sprechen kann, müsste man schon wissen, welcher Aufwand dem KH in Relation zum Erlös entstanden ist.

Würde das KH trotz der Kürzung noch Gewinn machen oder dann schon draufzahlen?

Hallo ERembs,

der Fall, genauer die konkrete Fallgruppe, um die es geht, habe ich im Ausgangsposting beschrieben. Um langweilige Wiederholungen zu vermeiden, habe ich darauf verzichtet, das in jedem Beitrag von mir zu wiederholen. Um meinen konkreten Fall ging es eigentlich nicht. Falls sich jedoch Diskussionsteilnehmer für meinen konkreten Fall weiterhin interessieren, habe ich kein Problem damit, auch meinen Fall hier noch weiter auszubreiten.

Grundsätzlich und im allgemeinen haben Sie sicher recht, dass viele Kostenträger oder Erstattungspflichtige eine Erstattung mit der pauschalen Begründung ablehnen, dass es medizinisch nicht notwendig ist und das dann nicht weiter begründen.

Hier geht es aber um den umgekehrten Fall. Nicht erst bei der Erstattung wird die med. Notwendigkeit pauschal bestritten, sondern schon bei der Forderung wird die med. Notwendigkeit pauschal behauptet.

Dazu vielleicht mal ein Beispiel:

Ein Patient befindet sich in umfangreicher und teurer zahnärztlicher Behandlung, bei der mehrere Implantate gesetzt werden sollen. Nach der Hälfte der Sitzungen meint der ZA, dass es ihm wieder passiert sei, dass ein anderer Patient die Restforderung nicht bezahlt hat und er deshalb ab sofort nur noch bei 100% Vorkasse tätig wird. Wenn der Patient also die Behandlung bei ihm abschließen will, müsse er den Rest vorab bezahlen. Das wäre medizinisch notwendig: Ohne die Vorkasse kann der laufende Praxisbetrieb wegen der Zahlungsausfälle nicht mehr aufrechterhalten werden und die medizinische Behandlung nicht mehr durchgeführt werden. Die Vorkasse ist also medizinisch notwendig.

Besteht hier Konsens darüber, dass es sich in dem Beispiel mit der Vorkasse nicht um eine Frage der medizinischen Notwendigkeit handelt und dass es auch keine Rolle dafür spielt, ob ein Arzt oder eine Praxis glaubt, dass es eine Frage der medizinischen Notwendigkeit sei?

zurück zu Sache:

Ich beschreibe hier nochmal die Fallgruppe, um die es geht:

- KH-Aufnahme zu einem geplanten Eingriff
- der Eingriff ist für den Tag nach der Aufnahme geplant
- am Aufnahmetag finden nur die allgemeinen Untersuchungen zur Anästhesie- und Operationsvorbereitung sowie die Aufklärungsgespäche statt

Vielleicht gibt es für diese Fallgruppe sogar eine prägnante Bezeichnung?

- es geht also nicht um Fälle, bei denen der Eingriff für den Aufnahmetag geplant war und sich aus unvorhergesehenen und/oder gesundheitlichen Gründen verschiebt und es geht auch nicht um instabile oder Hochrisikopatienten

In manchen/vielen (?) Kliniken ist es gang und gäbe, dass die allgemeine präoperative Diagnostik ambulant durchgeführt wird. Und es wird sogar angestrebt, dass dabei vorhandene Befunde genutzt werden, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden (auch aus Kostengründen). Manche Kliniken geben dazu detaillierte Hinweise, wie alt die einzelnen Befunde in Abhängigkeit vom Gesundheitszustand des Patienten sein dürfen.

Es stimmt, dass diese Fragen alles medizinische Fragen sind. Aber diese Fragen wurden ja auch von Medizinern für bestimmte Fallgruppen beantwortet (bspw. ansonsten gesunder Patient, stabiler Patient oder Hochrisikopatient).

Die Frage der "medizinischen Notwendigkeit" in den entsprechenden gesetzlichen Regelungen ist ein unbestimmter Rechtsbegriff. Es spielen also nicht nur medizinische Gesichtspunkte eine Rolle, sondern letztlich juristische (unter Beachtung medizinischer). Der genaue Inhalt richtet sich auch nach der jeweiligen finanziellen "Kassenlage" der GKV/PKV. Ärzte sind also nicht unbedingt "kompetent", um die Frage der "medizinischen Notwendigkeit" im Sinne des Gesetzes abschließend zu beantworten. Der medizinische Sachverständige im Gerichtsverfahren sollte sich deshalb auch nur zu den medizinischen Tatsachen äußern, die rechtlichen Schlussfolgerungen trifft dann das Gericht. Ärzte sind vor allem Mediziner, aber keine Juristen oder Ökonomen. Das ist kein Vorwurf, sondern eine Tatsache.

Und was mich eben hier an meinem Ausgangsproblem so irritiert ist, dass es eigentlich für (fast) jeden medizinischen Laien offensichtlich sein müsste, dass es bei ansonsten gesunden, stabilen Patienten bei geplanten Eingriffen, keinerlei medizinische Tatsachen gibt, die es erforderlich machen, dass der Patient bereits am Tag vor der OP im KH aufgenommen wird.

Oder irre ich mich? Dann bitte ich um entsprechende Begründungen: wo ist der konkrete medizinische Ansatzpunkt, dass in jedem konkreten Einzelfall ein Mediziner erneut entscheiden müsste, ob bei einem ansonsten Gesunden, stabilen Patienten die Aufnahme am Tag vor der geplanten OP erforderlich ist oder nicht?

Die Frage der Erforderlichkeit eines prä-operativen KH-Tages bei geplanten Eingriffen ansonsten gesunder, stabiler Patienten dürfte sich doch im Alltag ständig stellen. Und diese Frage wird dann in manchen/vielen (?) Krankenhäusern nicht ein für allemal bzw. einheitlich für diese konkrete Fallgruppe beantwortet?