Kostenzusagevorbehalt bei ZE in Pflegesatzvereinbarung

  • Hallo zusammen,


    mal in die Runde gefragt: ist es üblich, dass in den nach § 11 KHEntG, § 18 KHG zwischen KK und KH geschlossenen Pflegesatzvereinbarungen bei bestimmten KHindividuellen Zusatzentgelten ein Prüfvorbehalt der KK dergestalt aufgenommen wird, dass sich das KH verpflichtet, vor Leistungserbringung der KK medizinische Informationen zur Indikationsstellung zu übermitteln, damit diese eine Kostenzusage prüfen kann?


    Für mich stellt sich hier die Frage nach der gesetzlichen Grundlage für die Übermittlung dieser Informationen direkt an die KK im Vorfeld einer Leistungserbringung? Spannend ist zudem die Frage, ob ich als KH dann bei Verletzung dieser Klausel mit meinem Vergütungsanspruch im Einzelfall ausgeschlossen bin und insoweit auch keine nachträgliche Prüfung durchsetzen kann...?


    Vielen Dank für Ihr Feedback!


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Herr Berbuir,


    mal abgesehen von der rechtlichen Fragestellung würde ich mir ja bei elektiven Leistungen manchmal durchaus wünschen, dass das Krankenhaus sich vor Leistungserbringung eine - dann allerdings bitte auch verbindliche - Kostenzusage der Krankenkasse einholen kann.


    Ich kenne die von Ihnen genannte Konstellation aus meiner Verhandlungspraxis bisher nicht. In besonderen Fälle wie beispielsweise bariatrischen Operationen ist allerdings eine Indikations-/Kostenübernahmeprüfung beim MDK üblich, betrifft dann aber eher die Patienten selbst.


    Gruß

  • Hallo,
    das BSG (B 1 KR 14/14 R ) sagt dazu:
    Eine vorherige Prüfung durch die KK, verbunden mit der Möglichkeit einer Beratung des Versicherten, ist sachgerecht; sie liegt gerade auch im eigenen Interesse des Versicherten, weil sie ihn von dem Risiko entlastet, die Behandlungskosten gegebenenfalls selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflicht führender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt.


    Ich kenne es eher so, dass die Kassen sich weigern, vorab eine Prüfung vorzunehmen, obwohl es - von Notfällen ausgenommen - der Regelfall sein soll. So zumindest das BSG.


    Die Entscheidungsabläufe sind unterschiedlich, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt die Kasse mit dem Leistungsbegehren befasst wird. Beantragt der Versicherte vorab die Genehmigung einer gemäß § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 i.V.m. Abs. 4 SGB V vertragsärztlich verordneten Krankenhausbehandlung, so entscheidet die Krankenkasse ihm gegenüber durch Verwaltungsakt. Wird er dagegen, wie zumeist, wegen einer akuten Erkrankung oder eines Krankheitsverdachts ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, so entscheidet diese über den Behandlungsanspruch lediglich indirekt, indem sie, erforderlichenfalls nach Einschaltung des MDK, dem die Leistung erbringenden Krankenhaus eine - in der Regel befristete - Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt (zur rechtlichen Wirkung der Kostenübernahmeerklärung.


    Die Krankenkassen müssen innerhalb von drei Wochen entscheiden, bzw. der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs 3a S 3 SGB V). Kann die KK die Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs 3a S 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). so der 1. Senat am 11.07.2017.


    Also müssen Sie den Patienten vorher zur Kasse schicken, damit dieser die Leistung bei der Kasse beantragen kann. Und es ist doch besser eine Leistung zu erbringen, von der ich auch vorher schon weiß, dass sie hinterher bezahlt wird, bzw. die Angelegenheit der Bezahlung vorher geklärt wird.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Herr Horndasch,


    genau da hakt es ja bei mir: wenn das KH den Patienten vorab an seine Kasse verweisen würde und diese dann die KÜ miteinander klären, hätte ich kein Problem, für mich sieht das aber so aus, als wenn hier unter Umgehung des Patienten quasi das KH an dessen Stelle treten soll, wofür ich wie gesagt keine rechtliche Grundlage sehe, da § 13 Abs. 3a SGB V nur den Patienten selbst betrifft...


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,
    das würde ja bedeuten, dass das KH im Namen und im Auftrag des Patienten die KÜ einholt. Eine direkte Interaktion zwischen KH und KK im Rahmen der Genehmigung ist ja vom Gesetzgeber nicht vorgesehen, wenn ich das als Mediziner richtig sehe.
    Das so etwas vereinbart wird, kann ich ja noch verstehen. Das so eine Vereinbarung dann aber von der Aufsicht genehmigt wird, schon weniger, bzw. nicht mehr.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Tag,


    ich hake da auch noch einmal ein: Im Moment ist es so, dass bei einigen (hinsichtlich ihrer Evidenz oder Wirksamkeit) umstrittenen Leistungen bei der nachgelagerten Prüfung das Risiko besteht, dass die Kosten nicht übernommen werden. Die Rechtsprechung ist dabei inzwischen restriktiv, der Verbotsvorbehalt teilweise aufgehoben und das Nikolausurteil verwässert. Bleibt das Risiko, die in der Regel kostenaufwändigen Behandlungen post hoc abzuschreiben. Der MDK beruft sich dabei nicht selten auf SEG Empfehlungen, die teilweise zwar alt, aber für die GA des MDK bindend sind. Manche sind mit der FOKA konsentiert. Da kommen Sie nicht gegen an.
    Bei einigen sind Kostenträger im Einzelfall zum Einlenken bereit. Was spricht dagegen, bei ausgewählten Behandlungen eine solche Absprache zu vereinbaren? Ein solche Vereinbarung sollte dann aber eine Art verbindlichen Charakter für beide haben: Wenn es vorab genehmigt wurde, dann auch nicht mehr post hoc geprüft o.ä.
    Auf diese Weise gewinnen Sie Sicherheit, dass die entsprechenden Leistungen dann auch tatsächlich vergütet werden.
    Es sollte sich wohlgemerkt auf "seltene Erden" beschränken. Das kann nicht bedeuten, dass mehr und mehr Standard-Therapieverfahren in Frage gestellt werden. Das kann dann aber mehr Sicherheit bedeuten.


    Ansonsten werden Sie erleben, dass Sie vom MDK geschunden und vom BSG gerichtet werden und die Erlöse auf dem Altar der Wirtschaftlichkeit opfern. Das muss man sich leisten können, ich lehne das zunehmend ab.


    Gruß


    merguet