Endet mit Ablehnung des Falldialogs auch gleichzeitig das Vorverfahren?

  • Hallo zusammen,


    kürzlich erhielt unser Haus vom MDK eine Prüfanzeige, die wir dem MDK mit dem Hinweis auf Verfristung zurück geschickt haben. Zuvor hatte uns die Krankenkasse per KAIN Nachricht im Rahmen des Vorverfahrens zu einem Falldialog aufgefordert, welchen wir per INKA Nachricht ablehnten. Nach meiner Auffassung erfolgte die MDK-Beauftragung nicht fristgerecht. Der Ablauf in dem konkreten Fall gestaltete sich wie folgt:


    Einleitung des Vorverfahrens durch die KK 26.07.2017
    Aufforderung zum Falldialog durch die KK 26.07.2017
    Ablehnung des Falldialogs durch das KH 26.07.2017
    Beauftragung des MDK durch die KK 13.09.2017


    Nach meiner Logik endete mit unserer Ablehnung des Falldialogs auch gleichzeitig das Vorverfahren. Demzufolge hätte der MDK innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens beauftragt werden müssen (§ 6 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2017). Das war hier nicht der Fall. Auch findet man in dem Dokument Hinweise des GKV-Spitzenverbandes zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG im Abschnitt "Zu Absatz 6 - Beendigung Falldialog, Verlängerung Falldialog" den Hinweis, dass bei ergebnisloser Beendigung des Falldialoges die MDK-Beauftragung erfolgt und durch die Krankenkasse die Fristen entsprechend § 6 Abs. 2 zu beachten sind. Allerdings beziehen sich diese Hinweise mit Stand vom 05.11.2014 auf die alte PrüfvV.


    Die Krankenkasse ist jedenfalls anderer Auffassung. Ihre Logik ist die, dass das Vorverfahren 12 Wochen dauert bzw. dass die Beauftragung spätestens 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens erfolgen muss (§ 6 Abs. 2 Satz 1 PrüfvV 2017). In diesem Fall würde die Frist erst am 18.10.2017 ablaufen. Die KK folgt also durchaus dem o. g. Hinweis zur Einhaltung der Fristen entsprechend § 6 Abs. 2 nach ergebnisloser Beendigung des Falldialogs, allerdings verwendet sie die in Satz 1 genannte 12-Wochen-Frist und nicht die 2-Wochen-Frist aus Satz 2. Auch haben wir als KH ja die Möglichkeit einer Datenkorrektur innerhalb von 6 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens (§ 5 Abs. 1 PrüfvV 2017), die unabhängig von Ablehnung/Beendigung eines Falldialogs weiter besteht. Diese Frist lief am 06.09.2017 ab. Insgesamt ist der MDK also fristgerecht (innerhalb der 12-monatigen Dauer des Vorverfahrens und nach Ablauf der Möglichkeit einer Datenkorrektur) beauftragt worden.


    Ich kann beide Argumentationen nachvollziehen und bin nicht sicher wer hier Recht hat. Gibt es hierzu Meinungen/Erfahrungen? Endet mit Ablehnung eines Falldialogs auch automatisch das Vorverfahren?


    Freundliche Grüße,


    Martin Lennertz

  • Guten Tag,


    habe keine Idee, nur einen polemischen Zwischenruf: Zahlreiche Kassen schreiben uns, dass mit der Ablehnung des Falldialogs unsere Mitwirkungspflicht nicht gewährleistet sei. Damit seien Ansprüche auf die AWP nichtig...


    Gruß
    merguet

  • Demzufolge hätte der MDK innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens beauftragt werden müssen (§ 6 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2017).

    Hallo Herr Lennertz,


    habe gerade das gleiche Problem wie Sie und hatte ebenso gedacht.


    Allerdings lautet besagter § 6 Abs. 2 Satz (1 und) 2 PrüfvV 2017:

    • "1In den Fällen des Absatzes 1a – c erfolgt die Beauftragung des MDK spätestens 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens. 2§ 5 Absatz 7 Satz 3 [Anmerkung: einvernehmliche Verlängerung des Falldialoges über 12 Wochen zwischen KH und KK] bleibt unberührt; in diesen Fällen erfolgt die Beauftragung des MDK bei Vorliegen der Voraussetzungen des Absatzes 1a – c innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung des einvernehmlich verlängerten Vorverfahrens."


    Die in Satz 2 genannte 2-Wochenfrist kann man nach der Interpunktion - nur - auf einen einvernehmlich zwischen KK und KH verlängerten Falldialog beziehen. Auch wird im zweiten Halbsatz auf das "einvernehmlich verlängerte Vorverfahren" referenziert.


    Ihr Verweis auf die Empfehlungen des Spitzenverbandes der GKV passt nicht, da diese sich auf die alte PrüfvV 2014 beziehen. In dieser war der Wortlaut noch anders.


    • "In den Fällen des Absatzes 1a - d erfolgt die Beauftragung des MDK 2 Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens, spätestens jedoch 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens; § 5 Absatz 6 Satz 3 [Anmerkung: einvernehmliche Verlängerung des Falldialoges] bleibt unberührt"


    Ich weiß nicht, ob diese Regelung so beabsichtigt war.



    Viele Grüße


    Medman2

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