Offene Reposition durch (!) Osteosynthese

  • Hallo,


    nachdem die Frage zur Kodierbarkeit der Mehrfragmentfraktur aufgeworfen wurde, ist mir aufgefallen, dass im OPS bei offenen Repositionen immer ausgeführt wird "Offene Reposition einer ... Fraktur durch Schraube, Draht ...". Weiß jemand, ob das beabsichtigt ist?


    Im Normalfall erfolgt eine Reposition und danach eine Fixation (ORIF). Bei den geschlossenen Repositionen ist das m.E. zutreffend ausgedrückt "Geschlossene Reposition ... mit Osteosynthese durch ...".


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Medman,


    das Repositionsergebnis wird ja nun mal durch die Osteosynthese gehalten. Ich würde da kein Problem entwickeln wollen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo,

    wenn zwei Maßnahmen (Reposition und Osteosynthese) durch ein "und" verknüpft werden, dann ergeben sich schon Probleme.

    Eingestauchte mediale Schenkelhalsfraktur (Abduktionsfraktur). Hier erfolgte keine Reposition, wohl aber eine (prophylaktische) Osteosynthese. Damit wird hier im Fall von Osteosynthese immer falsch codiert (Osteosynthese alleine zu codieren ist ja bei Frakturen nicht zulässig), weil es keinen korrekten Code gibt.


    Der aktuelle (komplett auswärtige) Gutachtenfall hierzu: Eingestauchte mediale Schenkelhalsfraktur. Keine Reposition (siehe OP Bericht), Dynamische Hüftschraube (DHS). Codierung mit Codetext aus OPS-Katalog auf dem OP-Protokoll. Stationsarzt liest u.a. geschlossene Reposition und macht im Arztbrief "folgerichtig" eine dislozierte Fraktur daraus (Lernziel nicht erreicht, da die eigenständige Röntgenbildbetrachtung durchaus zum Job dazugehört ), weil ja reponiert wurde. Später Beschwerden. Röntgen. Versagen der DHS, dies kein Indikations- und kein OP-technisches Problem. Pat. zum Anwalt. Anwalt liest dislozierte Fraktur und klagt wegen falschem Operationsverfahren, weil nach seiner Auffassung klare Indikation für Prothese, getriggert durch die Begrifflichkeiten Reposition und dislozierte Fraktur.


    Dieses Problem mit dem "und" in den nachfolgenden Fällen mit einem "mit" taucht auch an anderer Stelle auf: Der Marknagel: 5-790.3 - Durch Marknagel mit Aufbohren der Markhöhle). Im Alltag erfolgt ein Aufbohren der Markhöhle und dann die Einbringung eines Marknagels der distal verriegelt wird (5-790.5) und proximal eine Gelenkkomponente (5-790.4) hat (wobei es da ja kein Gelenk im eigentlichen Sinne, sondern sich eher um eine Gleitoption Schenkelhalsschraube/-klinge durch Nagel) handelt. Drei Möglichkeiten aber letztlich keine zutreffend.


    In der Schule war das das Problem mit den Schnittmengen. In der Codierlehre ergeben sich bei 2 Maßnahmen 4 Möglichkeiten, wobei die, bei der beide Maßnahmen nicht durchgeführt werden entbehrlich ist und nur Reposition ohne Osteosynthese mit 8 anfängt, bleiben zwei. Es bleibt natürlich auch die Frage warum die Überschrift bei 5-79 spartanisch nur "Reposition von Fraktur und Luxation" lautet?


    Mit einem freundlichen Gruss

  • Hallo,


    eine prophylaktische Osteosynthese hat einen eigenen Kode, wird aber sicher nicht bei vorliegender Fraktur angewendet, sondern 5-79. Der OPS unterscheidet nicht zwischen dislozierter und nicht-dislozierter Fraktur (ICD-10 übrigens auch nicht). Wenn irgendjemand hier wegen der Satzstellung und Wortwahl meint, den Kode in geschilderten Fällen nicht verwenden zu können, möge vielleicht einfach mal beim DIMDI fragen. Die Antwort ist aber klar.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Moin,

    es war nicht nötig den Inhalt meiner Darstellung zu wiederholen. Das nur 5-79 in Frage kommt ist klar, wurde ja auch nicht bezweifelt. Man gelangt aber nicht einfach sondern lediglich wegen der Ausschlüsse zu 5-79 und codiert nota bene eine Reposition mit, die man einfach nicht gemacht hat. Bei den Wortklaubereien, die an anderer Stelle betrieben wird verwundert der ausgesprochen lockere Umgang mit dem "und" hier.

    Eine Rückfrage beim DIMDI erscheint müssig. Was will man da nachfragen? Etwa warum einfachste Grundprinzipien bei der Generierung eines Codes (zwei Bedingungen die nicht immer beide erfüllt werden dürfen nicht in einem Code mit einem "und" zusammengefasst werden) keine Anwendung finden? Sonnige Grüße

  • Auch das eher unnötig....

    Aber dann versuch ich es halt noch einmal, muss allerdings dann wieder Ihr Geschriebenes wiederholen, so Leid es mir tut:


    Sie sagen 5-79 sei klar und nicht in Frage gestellt. Stimmt nun mal nicht, weil Sie schrieben:

    "Eingestauchte mediale Schenkelhalsfraktur (Abduktionsfraktur). Hier erfolgte keine Reposition, wohl aber eine (prophylaktische) Osteosynthese. Damit wird hier im Fall von Osteosynthese immer falsch codiert (Osteosynthese alleine zu codieren ist ja bei Frakturen nicht zulässig), weil es keinen korrekten Code gibt."


    Anderer Teil der Aussage stimmt zudem nicht: "wohl aber eine (prophylaktische) Osteosynthese. "

    Nein, es ist einfach eine Osteosynthese und keine prophylaktische. Daher schrieb ich auch, dass prophylaktische Osteosynthesen einen eigenen Kode haben: 5-789.b-. Es liegt hier aber nun mal eine Fraktur vor, also eben nicht prophylaktische Osteosynthese.


    Da ja aber wohl auch Ihnen klar ist, dass für solche Fälle der Kodebereich 5-79 zugehörig ist, ist ja alles gut.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Nochmal Hallo,


    5-79 ist klar, weil es so ist, weil es das DIMDI etc. so will, nicht weil es inhaltlich und sprachlich richtig ist. Gut ist beim DRG-System wenig. Der Code ist vom Text her falsch und diese sprachlichen und systematischen Fehler stelle ich in Frage. Ich behaupte über den Code ich habe reponiert und eine Osteosynthese durchgeführt, auch wenn ich nicht reponiert habe.


    Und auch bei der prophylaktischen Osteosynthese gibt es einen üblichen medizinischen Sprachgebrauch. Dieser findet sich z.B. in der AWMF Leitlinie (http://www.awmf.org/uploads/tx…alsfraktur_2015-10_01.pdf) hier heißt es wortwörtlich bei der medialen Schenkelhalsfraktur: "Indikation zur Osteosynthese  Prophylaktisch: nicht dislozierte, stabile Frakturen"


    Wir lernen hier also mal wieder medizinischer Sprachgebrauch und Codierkatalog haben andere Definitionen als ein grundlegendes Problem.

  • Hallo,


    ich will hier nicht wirklich weiter drauf rumreiten, mach es aber dann doch noch abschließend.

    Dass hier besprochene "Problem" hat nix mit dem DRG-System zu tun. Es ist, wenn überhaupt, ein klassifikatorisches im Sinne des OPS. Somit geht die Aussage "Gut ist im DRG-System wenig" ins Leere. Die OPS-Kodes waren vor dem DRG-System da.

    Zudem ist es auch schon genau so lange bekannt, dass nicht jede Frakturversorgung notgedrungen eine Reposition voraussetzt. Es hat nur noch nie wirklich so sehr jemanden gestört, dass man daraus ein Problem mit Bearbeitungskonsequenz gemacht hat. Wenn man schon lange genug dabei ist, hört man irgendwann auf, jede Wortkombination in eine 100 % Abhängigkeit zueinander zu stellen, an Stellen, wo das Verständnis der Anwendung des Kodes klar ist. Gerne diskutiert man das dann auch mit "Gutachtern", die da dann wieder was gefunden haben. Nicht weil es Sinn macht, nein, weil man es dann halt in Frage stellt. Man kann das als arbeitsplatzsichernden Umstand sehen (think positiv).

    Und: Manchmal werden Frakturen "reponiert" und mit Osteosynthese versorgt, wobei das Ergebnis dann vereinzelt nicht wirklich eine erfolgreiche Reposition darstellt. Der Kode müsste dann ggf. auch in (Versuchte)Reposition geändert werden, um auch diese Situation zu beschreiben. Würde man das konsequent durchführen, würde man sehr viel ändern müssen. Ich bin Mitglied in der AG-OPS beim DIMDI und kann Ihnen versichern, dass "Formulierungsprobleme" bekannt sind.


    Im Jahr 2012 haben wir im WS-Bereich die Kodes komplett umgekrempelt (DWG). Dort habe ich aus diesem Grund dann auch auf die Bezeichnung "Reposition" im neuen Kodebereich 5-83b verzichtet. Das ging auch, weil wir von der DWG komplett alles dann neu gemacht haben, inkl. Streichung von Zusatzkodes.


    Halten wir also fest: Ja, Formulierungen können Fragen aufwerfen. Ja, das ist auch dem DIMDI bekannt. Nein, es wird dennoch nicht alles immer deswegen umformuliert. Ist der Anwendungsbereich für 5-79 klar? Ja, ist er. Wird trotzdem diskutiert? Ja, offensichtlich.


    Aber ich werde für nächstes Vorschlagsverfahren einfach einen Antrag auf Ergänzung eines Hinweises unter 5-79 einbringen:


    Hinw: Dieser Kodebereich ist auch bei Osteosynthesen von Frakturen anzuwenden, bei denen keine vorausgehende Reposition notwendig ist bzw. durchgeführt wird.


    Wenn alles gut geht, wird dann die Diskussion spätestens 2020 obsolet.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Sehr geehrter Herr Selter,


    jeder entschuldigt sich mit dem Anderen und am Ende ist es keiner gewesen.


    Nehmen wir das DIMDI. Auf deren Homepage heißt es : "Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification (ICD-10-GM) ist die amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland." Gilt entsprechend auch für OPS.


    Jedes Jahr werden zwei Bücher erstellt und gedruckt, wir kaufen sie, schauen da rein und sammeln sie im Regal. Trotz der bekannten Probleme gelingt es dem DIMDI nicht in den German Modifications Klarheit herzustellen. Warum auch, Unklarheit nährt auch noch den quatären und quintären Bereich.


    Es ist (wäre) doch ganz einfach für das DIMDI in Klammern in diesen Büchern das Aufzuschreiben, was mit den ungelenken bürokratischen Formulierungen in der Klarheit nicht so deutlich gesagt werden kann. Jeder Prozedurentext der darüberhinaus gehende Erläuterungen benötigt ist unklar, sonst wären die Erklärungen nicht erforderlich. Zusätzlich zu beachtende Inklusia und Exklusiva führt potentiell zu Fehlern mit all den Folgen (quälende Rückfragen, MDK-Verfahren, Streit, Rechtsstreit etc.).


    Wir "spielen" alle mit, weil wir müssen. Und das DRG-System hat sehr wohl was damit zu tun, man baut ja auch bewusst kein Haus auf Sand. ICD und OPS sind kein gutes Fundament. Wer das, wie das INEK akzeptiert wird seiner Verantwortung nicht gerecht.


    So haben wir mit dem MDK ein gutes Benehmen solange klare "Spielregeln" von beiden Seiten beachtet werden. Nutzlose Zeitverschwendung die Diskussionen um die "und´s" und mit´s".


    Und am Ende, wurde hier ja schon diskutiert kann jeder Fehler letztlich einen Abrechnungsbetrug darstellen.


    Das Gutachten für die AOK zum Thema Abrechnungsverhalten in Krankenhäusern gibt es ja schon. Dort heißt es: " kann man das Umfeld, in dem das Abrechnungsverhalten der Kliniken stattfindet, als deliktsförderliche Tatgelegenheitsstruktur beschreiben." Fragt sich nur wer so alles für die Struktur mit verantwortlich ist?

  • Ich entschuldige mich hier für gar Nichts. Offensichtliche inhaltliche Fehler in ihren Sätzen versuchen Sie mit irgendeiner neuen Biegung in ihrem Konstrukt zu erklären. Mir erschließt es sich immer noch nicht, wie man krampfhaft Probleme aufblasen will, die es gelebt gar nicht in dieser Konsequenz gibt. Dazu noch jetzt ausholend ein Systemproblem in und auf allen Ebenen zu beschreiben. Ich verweise einfach mal auf das, was ich oben schon gesagt habe.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Sehr geehrter Herr Selter,


    Ich möchte Sie nicht ärgern. Sie wurden auch nicht zur Entschuldigung aufgefordert, der Satz bezieht sich im Kontext erkennbar auf die, die das DRG-System installiert haben und es am Leben erhalten.


    Es ging anfangs um ein falsches "durch" und dann um ein falsches "und" in Verknüpfungen und das wird nicht richtig nur weil es weggeredet, anders gelebt und damit sozialisiert wird.


    Ich fände es schön, wenn Sie auf die in meinen Augen berechtigte Frage, warum in den deutschen ICD und OPS Katalogen in den Bereichen Orthopädie und Unfallchirurgie keine klaren medizinischen Termini verwendet werden, oder zumindest als Synonyme mit aufgeführt werden, eine Antwort hätten. Ich möchte es einfach nur verstehen.


    Mit freundlichen Grüßen


    Zur Lektüre z.B.: Das deutsche DRG-System: Grundsätzliche Konstruktionsfehler Dtsch Ärzteblatt 2013: 110(39) A-1782. Da geht es um weitere Ebenen, so viel habe ich ja gar nicht angesprochen..

  • Guten Morgen Meikel,


    dann doch noch einmal der Versuch, es zu erläutern, obwohl ich doch eigentlich alles Wichtige dazu gesagt habe.


    Das DRG-System kam nach den OPS-Kodes. Somit hatte sich vorher niemand großartig über irgendwelche Disbalancen aufgeregt, weil es kein wirkliche Konsequenz hatte. Jeder wußte (und weiß), wie z. B. diese Kodes zu verwenden sind. Dann kommt ein Abrechnungssystem um die Ecke, wo die 6-Stelle eines OPS-Kodes ggf. tausende € Unterschied machen. Schon wird von allen Seiten "das System" auf mögliche (und unmögliche) Auslegungsvarianten untersucht. Für die Einen mit der Triebfeder: Womit bekomme ich mehr?, für die Anderen: Womit muss ich weniger zahlen? Natürlich sollte jeder dabei dann auch die korrekte Zuordnung im Einzelfall letztlich prüfen (wird leider nicht immer gemacht). Das Spiel ist ein Großteil meiner Aufgaben: MC in Klinik, Rechnungsprüfer, Leitung von DRG-Kommissionen (DGOU, DWG), Mitglied KKG mit AG OPS und ICD usw.


    Die Fachgesellschaften UCH und Orthopädie haben auch in der Vergangenheit nicht in einem Boot bei der Gestalltung des OPS und ICD gesessen, da gab dann unterschiedliche Anträge und unterschiedliche Kodeeinführungen. Das hat sich geändert. Fakt ist, habe ich schon gesagt, dass die Formulierungsprobleme an einigen Stellen bestehen. Fakt ist aber auch, dass es größere Probleme in der Klassifikation gibt, als das. Deswegen habe ich gesagt, dass man Probleme auch nicht aufblasen muss, wenn es in der Umsetzung gar nicht als Problem ankommt. Wo ein erhebliches Problem war (weil Redundanzen, Kodierlücken, gegenseitig widersprechende Kodes), war der Bereich WS-Eingriffe mit Osteosynthesen und offener und geschlossener Reposition. Das ist dann komplett in 2012 durch uns aufgeräumt worden. Da war man aber auch dauernd vor Gericht, um zu klären, ob offen, geschlossen, Zusatzkode oder nicht usw.

    Muss man so etwas überall machen, wenn es kein Umsetzungsproblem gibt? Nein, sicher nicht.


    Also: Ich hatte schon gesagt, dass ich einen Hinweisvorschlag für 5-79 machen werde, womit die Diskussion der Formulierungsauslegung und damit verbundene "gefühlte" Ausschließlichkeit der Prozedurenverknüpfung "Reposition-Osteosynthese" erledigt wäre. Mit einem Hinweis ist oft mit wenig Einsatz dann viel erreicht, ohne ganze Kodebereiche neu formulieren zu müssen.


    Und zu "Fragt sich nur wer so alles für die Struktur mit verantwortlich ist": Das ist für einige Probleme ganz schnell erläutert: Die Selbstverwaltung. Wenn also das Gremium, welches die DKR jährlich bearbeitet, sich aus den "Partnern" des Gesundheitswesens zusammensetzt, und jeder Änderung der DKR an Stellen, wo einfach mal was erklärt gehört, bedeutet "bekomme weniger"oder "zahle mehr" und die eigene Interessenslage dann vorgibt "stimme zu" oder "stimme nicht zu", dadurch dann einfach immer Änderungen verhindert werden können, ist ziemlich schnell klar, was wir da zu erwarten haben.


    Perfekt wir das System niemals (DRG und Klassifikationen), wir arbeiten aber stetig an Verbesserungen. Diese sind aber immer abhängig von Zustimmungen Einzelner in Gremien, daher manchmal mühsam. Ich habe z. B. das Vergnügen an der ICD-11 WHO-Version in Fachgebieten O&U mitzuwirken, was noch eines erheblichen Aufwands bedarf. Spaß ist was anderes, aber hoffentlich der Mühe dann wert.


    In diesem Sinne

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau