Dokumentations-Check-Up.

Lueckert

Hallo und guten morgen,

wir prüfen seit einigen Monaten jede Krankenakte gegen die vorhandene Codierung und korrigieren diese ggf. (mit Rückmeldung an den Arzt).

Hierbei fällt auf das die Qualität der Aktenführung sehr unterschiedlich ist.

Zur Objektivierung wollen wir hierzu ein Checkliste zur Dokumentationsqualität mitlaufen lassen.

Diese Checkliste soll bewusst pragmatisch sein, also eben nicht wie QS mit hunderten Ankreuzfeldern, sondern eher Übersichtlich (angedacht sind ca. 20 Kriterien) und natürlich EDV-Auswertbar (also wenig Freitextfelder). Natürlich soll sie sowohl ärztliche als auch pflegerische Dokumentation erfassen (ob jede Akte erfasst wird oder per Zufall eine Auswahl erfolgt hängt natürlich stark von dem Umfang der Checkliste ab).

Ziel dieser Checkliste ist es ein Instrument für die Kontrolle der Dokumentaionsverbesserung zu erhalten um gezielt Schwachstellen angehen zu können und deren Beseitigung auch objektivierbar nachweisen zu können.

Hat jemand schonmal so eine Checkliste (z.B. Für Peer-Review-Projekte)gemacht und ist an einem Austausch interessiert?

Gruß

C-Hirschberg

Zitat

Original von Lueckert:
Hallo und guten morgen,
wir prüfen seit einigen Monaten jede Krankenakte gegen die vorhandene Codierung und korrigieren diese ggf. (mit Rückmeldung an den Arzt).

Leider keine Antwort:

Sind ähnliches am überlegen, möglicherweise auch kontinuierlich. Was für ein Zeitaufwand ergibt sich da so im Durchschnitt bei Ihnen pro Akte?

Gruß

C. Hirschberg

Lueckert

Hallo Hr. Hirschberg,

der Zeitaufwand für die Überprüfung der Codierung liegt bei 3-10 min pro Akte (je nach Fall).

Die Kontrolle der gesamten Dokuqualität der Akte veranschlage ich mit ungefähr demselben Wert zusätzlich.

Wichtig hierbei, die beiden Teilzeitkräfte sind beides ehemalige Intensivkrankenschwestern und damit auch mit der hiesigen Aktenführung mehr als vertraut.....also recht fix....

Gruß

--
Thomas Lückert
Medizincontrolling
Johanniter-Krankenhaus im Fläming

pmoeckel

Hallo Herr Lückert, hallo Forum,

Die von Ihnen genannten Zeiten der Aktenprüfung finde ich äußerst optimistisch. Als Medizincontroller überprüfe ich stichprobenmäßig Akten aller Abteilungen, neben der Kodierung auch unter dem Gesichtspunkt Dokumentationsqualität und Fehlbelegung.
Mein Doku-Formular hänge ich an.

Meine Zeiten liegen bei 20 - 35 Minuten, spätestens wenn Intensivaufenthalt oder ein komplexer Verlauf vorliegt, auch einmal deutlich darüber. Das mag an der Auswahl liegen, da natürlich vor allem Akten geprüft werden, zu denen der MDK anfragt oder die von der Kodierung her auffällig sind, also eine negative Selektion.

Bei einer MDK-Prüfung in unserem Haus wurden 28 Akten an einem Tag von 3 Ärzten geprüft! Allerdings inklusive Fachgespräche mit den Abteilungschefärzten.

Ketzerische Frage: wenn Sie jede Akte überprüfen, warum lassen sie dann nicht die Prüfer kodieren, sondern belassen die Kodierung bei den Ärzten?

Viel Grüsse

P. Möckel

srehag

Zitat

Original von pmoeckel:

...Als Medizincontroller überprüfe ich stichprobenmäßig Akten aller Abteilungen, neben der Kodierung auch unter dem Gesichtspunkt Dokumentationsqualität und Fehlbelegung.
Mein Doku-Formular hänge ich an.....

Guten Morgen Herr Möckel,

ich habe mir gerade Ihr bereitgestelltes Dokument angesehen und stelle mir die Frage, wann Sie in Ihrer Beurteilung die Doku als "ausreichend" ankreuzen. Haben Sie intern Kriterien zur Überprüfung festgelegt?

Mit Grüssen ins Wochenende

S. Rehag

Lueckert

Hallo Forum,

die Zeiten für die Aktenkontrolle sind durchschnittswerte und können bei einzelnen Akten erheblich länger dauern. Da wir aber durch unsere große Lungenonkologie auch recht viele Chemotherapiewiederkehrer haben und ausserdem auch eine ganze Menge Schlaflaborfälle verbessern die den Schnitt.

Wie Sie schon sagten meist wird eine Negativ-Selektion, sprich die komplizierten Fälle, kontrolliert.

Und zu der ketzerischen Frage...die Verantwortung für die Codierung liegt beim Arzt bzw. letzlich beim Chefarzt, also müssen die Ärzte sich auch weiterhin mit der Codierung beschäftigen....

Gruß

--
Thomas Lückert
Medizincontrolling
Johanniter-Krankenhaus im Fläming

stein_m

Zitat

Original von C-Hirschberg:
Sind ähnliches am überlegen, möglicherweise auch kontinuierlich. Was für ein Zeitaufwand ergibt sich da so im Durchschnitt bei Ihnen pro Akte?

Hallo,
ich bin am Klinikum Ludwigshafen mit der Einführung dezentral arbeitender Dokumentationskräfte betraut, die die gesamte Entlassungsdokumentation (Kurzarztbrief und komplette Akte) nach relevanten Informationen "scannen" und diese verschlüsseln.
Der Zeitbedarf liegt hier bei etwa 20-25 Minuten, wobei ich anmerken muss, dass die erste betreute Klinik zahlreiche ältere, multimorbide Patienten mit hohem diagnostischem Aufwand (Gastroenterologie) versorgt.
Aber: neben dem reinen Zeitbedarf für die Aktenbetreuung muss noch der Aufwand für die Kommunikation bzw. den Transport der "analogen Dokumentation" berücksichtigt werden ... Näheres hierzu kann ich Ende Juli sagen, gerne auch hier im Forum.
Die Ärzteschaft nimmt übrigens die neue "Assistenz" wohlwollend auf, wenn auch zahlreiche organisatorische Hürden beseitigt werden mussten.
Schönen Gruß aus dem überhitzten Rhein-Neckar-Delta
--
Markus Stein [Dipl.-Dok. (FH)]

Klinikum Ludwigshafen
Verwaltungsdirektion