Leistungspflicht Kostenträger bei ausstehenden Beträgen

  • Hallo zusammen,


    folgende Konstellation:

    Patient wurde bei uns stationär behandelt. Patient war im letzten Jahr noch selbstständig und hat wohl aus dieser Zeit noch offene KK-Beiträge, ist mittlerweile angestellt und gesetzlich versichert. Kostenträger weigert sich zu zahlen, auf grund der noch ausstehenden Beträge aus der Selbstständigkeit. Patient sagt, er habe alles bezahlt und sogar eine Gutschrift erhalten.


    Falls hier wirklich noch Beiträge ausstehen, greift dann § 16 Abs. 3a SGB V (Ruhen des Leistungsanspruchs), obwohl er ja mittlerweile gesetzlich versichert ist?

    Ist es tatsächlich unsere Aufgabe, den Disput zwischen den beiden parteien nun klären, um an unser Geld zu kommen?


    LG

  • Guten Tag AO85,


    mein Rechtsempfinden: Durch die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung wird der Patient versicherungspflichtiges Mitglied der Krankenkasse und zieht aus dieser Pflichtversicherung seinen vollen Sachleistungsanspruch. Sofern wirklich noch offene Beiträge vorliegen, kann die Krankenkasse diese maximal gegen geldliche Ansprüche des Versicherten (wie z. B. Krankengeld) aufrechnen, also immer nur im Innenverhältnis und nicht im Außenverhältnis zu Leistungserbringern. Das sollte nicht klärungsbedürftig durch externe Leistungserbringer sein.

    Aber wie gesagt, mein Rechtsempfinden und nicht juristisch untermauert.


    MfG stei-di

  • Hallo zusammen,

    das Rechtsempfinden von stei-di trifft m.E. zu: es handelt sich bei dem Ruhen nach § 16 Abs. 3a SGB V eben um ein Ruhen der Ansprüche aus dem von den Rückständen betroffenen Versichertenverhältnis, wenn dann ein neues auf anderer gesetzlicher Grundlage begründet wird, dürfen die Leistungen dort nicht weiterruhen (anders aber für den Fall, dass ein Versicherter nur die GKV wechselt: LSG BaWü). Zudem gibt es vom Ruhen auch Ausnahmen, die Sie ggf. prüfen sollten: medizinische Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind, sind zu übernehmen. Hinzu kommt noch, dass die GKV im Zweifel eben auch nachweisen muss, dass sie den Versicherten auch gemahnt hat. Auch gilt das Ruhen nicht bei anderen Personen, die über den Hauptversicherten im Rahmen der Familienversicherung abgesichert sind. Schließlich tritt die Aufhebung des Ruhens bei Zahlung der säumigen Beiträge automatisch ein, wenn also zum Behandlungszeitpunkt ein Nachweis über die Zahlung vorliegt, wäre ein Ruhen nicht mehr angezeigt. Es gibt also einige Punkte, die die Kasse nachweisen muss, die man vorab beim Patienten abklopfen kann.


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,

    ist mittlerweile angestellt und gesetzlich versichert.

    irgendwie stört mich diese Aussage, denn das klingt ja so, dass der Patient privat versichert aufgrund der Selbständigkeit war und jetzt aufgrund einer abhängigen Beschäftigung in der GKV. Das ist dann ein komplett anderer Sachverhalt, da es das Ruhen Leistungsanspruch nicht in der PKV gibt (zumindest nicht so in der Rechtsvorschrift des SGB V).

    Soweit ich es noch weiß, wird das Ruhen des Leistungsanspruchs aufgrund Beitragsrückständen auch erst dann aufgehoben, wenn die Rückstände ausgeglichen oder eine Zahlungsvereinbarung darüber abgeschlossen wird. Niemals rückwirkend, und auch die Aufnahme einer SV-pflichtigen Beschäftigung ändert nix am Ruhen.


    Wenn Ihr Aufenthalt in den festgestellten und rechtswirksam beschiedenen Zeitraum fällt und (!) es sich nicht um eine Notfallbehandlung handelte (wobei das sehr dehnbar sein wird, ist eine TEP aufgrund einer Coxarthrose eine nicht aufschiebbare Leistung?), dann bleibt das Ruhen für den Zeitraum bestehen und die Kasse ist nicht leistungspflichtig. Wie gesagt, was folgt und jetzt ist, zählt nicht. Als extremes Beispiel: wenn ich ab 01.08. beschäftigt und sozialversichert bin (und vorher nicht), bedingt das ja auch keinen Leistungsanspruch im Juli .

    Gruß

    zakspeed