Guten Tag alle zusammen,
bekannt ist, dass es den EBM mit Anhang 1 und 2 gibt. Im Anhang 1 sind alle OPS enthalten, die als AOP (stationsersetzend) im Krankenhaus erbracht werden können. Der Anhang 2 des EBM enthält alle Operationen, die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte ambulant und belegärztlich durchführen und berechnen dürfen.
Wir haben eine OP (OPS 5-681.33) aus dem Abschnitt 2 des EBM stationär im KH erbracht und haben nun ein negatves MD-Gutachten in dem es heißt, dass der OPS ambulant abgerechnet werden soll. In der Leistungsentscheidung der KK heißt es , dass wir den OPS als AOP abrechnen sollen.
Wir haben der KK dann mitgeteilt, dass der OPS durch uns nicht als AOP abrechenbar ist, da sich der OPS im Abschnitt 2 des EBM befindet.
Daraufhin kam von der KK folgendes (blau markierte wäre meine eventuelle Antwort):
„[…] Die im AOP-Vertrag zwischen den Selbstverwaltungspartnern konsentierten, ambulant erbringbaren Leistungen bilden keine abschließende Auflistung, sondern sind "der kleinste gemeinsame Nenner", auf den sich die Vertragspartner einigen konnten. Darüber hinaus sind zahlreiche weitere Leistungen ambulant durchführbar. D.h., nur weil ein Eingriff nicht im AOP-Kataloggelistet ist, bedarf dieser nicht grundsätzlich einer vollstationären Behandlung. Das Krankenhaus hat nur einen Vergütungsanspruch für eine erforderliche Krankenhausbehandlung! […]“
Eine erforderliche Krankenhausbehandlung lag offenbar vor, denn die Patientin wurde durch eine niedergelassene Gynäkologin mit dem bildgebenden Befund eines sonographisch suspekten Entdometrium (multiplen Uterus myomatosus) und eines Polypen im Corpus uteri eingewiesen.
„[…] Ein Anspruch auf Krankenhausbehandlung besteht nicht, wenn zwar eine Behandlungsbedürftige Krankheit vorliegt, zu deren Behandlung aber nicht die besonderen Mittel eines Krankenhauses notwendig sind, selbst wenn infolgedessen eine anderweitige Unterbringung erforderlich ist. (vgl. BSG- Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 14/07 R, RdNr 30und 31). In diesem Fall sind beide OPS über EBM Ziffern abrechenbar: OPS 5-681.33 mit EBM Ziffer 36313 und OPS 5-690.0 mit Ziffer 31301. […]“
Der OPS 5-681.33 kann durch uns leider nicht als AOP abgerechnet werden, da sich der OPS im 2. Abschnitt des EBM befindet und dieser Teil nicht für Krankenhäuser als AOP zugelassen ist. Somit kann die EBM Ziffer 36313 durch uns nicht abgerechnet werden. Eine Abrechnung kann bspw. durch eine Praxis im ambulanten Bereich erfolgen, vorausgesetzt, es liegt eine Genehmigung durch die KV vor.
„[…] Wir halten an unserem Erstattungsanspruch fest. Die Leistung ist durch ihr Haus ambulant abzurechnen. Bitte teilen Sie uns bis zum 06.11.2023 mit, ob Sie Ihren Widerspruch aufrecht erhalten oder ob Sie unseren Erstattungsanspruch in Gänze anerkennen. […]“
Im Ergebnis ist festzustellen, dass wir den OPS nicht als AOP abrechnen können und wir auch keine Belegärzte im Krankenhaus haben, die diese Leistung über den EBM abrechnen können. Die einweisende Gynäkologin führt diese Eingriffe nicht in ihrer Praxis durch.
Gibt es hier Erfahrungen, oder verstehe ich es falsch?
(sorry für den langen Text, aber diese seltsamen Verhalten der KK's häufen sich im Moment 
)
VG DianaM