Abrechnungsrelevante Dokumentation KJP

Wenn in einem Pflegebericht immer nur steht "Patient mobil", "Patient war rauchen" und "Patient hat geschlafen" ist das natürlich für die Begründung einer verlängerten Verweildauer nicht förderlich.

Es sollte schon ausgeschmückt werden, wie mobil der Patient wirklich ist. Vielleicht nur "zimmermobil", "schafft mit dem Rollator 10 Meter", "eingeschränkt mobil" (mit Nennung der Einschränkung).
Da gibt es bestimmt ein paar Pflegeprofis hier im Forum die noch bessere Beispiele haben.

Genau an dieses Thema habe ich auch gerade gedacht - "Pat. unauffällig" oder (in meinem Gebiet, der multimodalen Schmerztherapie, ziemlich tödlich) "äußert keine Schmerzen" bzw. "geht gut". Schwupps, sekundäre Fehlbelegung ab diesem Moment.

Das Problem ist ja, dass Pflege und therapeutische Berufe (sinnvollerweise) ressourcen-orientiert denken und auch dokumentieren, ist ja auch gut so. Wenn man dann eine "defizit-orientierte" Doku verlangt, stößt das eher auf begrenzte Begeisterung. Ich fahre ganz gut mit der Regel "Ihr könnt und sollt die Fortschritte des Patienten schon dokumentieren, aber dokumentiert immer mit, warum der uns noch braucht". "Schmerzfreie Gehstrecke verlängert" für sich alleine ist schwierig, aber (was natürlich der Wahrheit entsprechen muss) "schmerzfreie Gehstrecke verlängert, aber immer noch starke Bewegungsangst" schon deutlich risiko-ärmer.

Hallo,

meiner Erfahrung nach sind echte und eigene Beispiele in beide Richtungen hilfreich.

Wir hatten einen MD-Fall, in dem eine Schicht dokumentierte: "Alles unauffällig", die nächste: "Umlagerung des Pat mit 2PP wegen Isolation, Adipositas und Parese, Wechsel der Nahrung an Nahrungspumpe/PEG, DekuWunde neu verbunden". Unter den teilnehmenden PDLen erkannten einige die Handschriften der beteiligten, das erhöhte dramatisch die Aufmerksamkeit bei der Fortbildung.

Negativ-Beispiele "Pat geht zum Rauchen raus" oder "Pat geht es gut" gehörten auch dazu.

Ansonsten bleiben die Klassiker: Besonders dort an die Doku von Drainagen, Verbandswechsel, Pflege- / Therapieunterstützung und besonders Unselbständigkeit denken, wo das normal ist. Immer mit dem Fazit: Ohne diese Dokumentation wertet ihr als Pflege eure Leistung selbst ab!

Viele Grüße, 123

...und noch ganz wichtig: "Heimplatzsuche" ist ein absolutes NoGo in der Dokumentation (egal von welcher Berufsgruppe). Selbst die Dokumentation einer "groben" Überlegung darüber kann im Prüfungsfall dazu führen, dass die Tage nach einer solchen Dokumentation gestrichen werden.

Schöne Grüße, Anyway

Guten Morgen,

meiner Meinung nach ist es wichtig, dass aus der Doku hervorgeht, weshalb genau dieses Kind/Jugendlicher den "schützenden Rahmen" einer KJP benötigt.

Also nicht "nimmt gut gestimmt am Stationsalltag teil" sondern "durch die enge Begleitung und die klaren Strukturen gelang heute eine Teilnahme am Stationsalltag in ausgeglichener Stimmung oder ohne Krisen oder ohne Zuspitzung der Anspannung eben individuell auf die Probleme vom Kind/Jugendlichen ausgerichtet.

Liegen bspw. Schlafstörungen vor, liest man trotzdem regelmäßig "hat geschlafen". Aber warum kam es dazu? Das wird dann meist nicht dokumentiert. Z. B. die gemeinsame Tagesreflexion des PED mit dem Kind, üben von Einschlafritualen, die Gewissheit regelmäßiger Sichtkontakte bis zum tiefen Einschlafen oder auch eine "offene Tür".

Was ich auch für ganz wichtig halte, sind die Reflexionen der Belastungserprobungen. Welche Ziele, was hat geklappt nicht geklappt, was muss noch geübt werden, warum gescheitert also früher als geplant zurück... Schreibe ich nämlich mehrfach nur, dass die Belastungserprobung gut war und der Pat. gut gestimmt ist und am Stationsalltag problemlos teilnimmt, streicht der MD dann schnell mal einige Tage.

Wir betreuen auf der Akutstation im Kleinstgruppenprinzip. Da muss dann natürlich auf die Mindestmerkmale geachtet werden und Beginn und Ende, sowie die Unterbrechnungen durch Spezialtherapien oder Therapiegespräche im Einzel nachvollziehbar dokumentiert sein. Seit 2023 wird dafür auch eine stündliche Doku der Verhaltensbeobachtung gefordert. Diese erbringen wir noch handschriftlich.

Schöne Grüße

die Codierfee

Ich noch mal:

Da habe ich mich nicht ganz korrekt an den OPS -Text gehalten.

Gefordert wird in den Mindestmerkmalen zu 9-693 Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen eine Dokumentation der Verhaltensbeobachtung im Abstand von höchstens einer Stunde. Wir haben uns intern daher auf eine stündliche Dokumentation geeinigt.

beste Grüße

die Codierfee