Liebes Forum, besonders Herr Sommerhäuser,
unter
http://dedi694.your-server.de/mydrgj/apboard…d=460&BoardID=1
verweist Frau Engelbrecht auf Derma-Kodierrichtlinien, die offenbar aus Münster stammen:
http://www.derma.de/ddg/pdf/kodierrichtlinien_v2.pdf
Dort steht auf S. 8 (Hervorhebungen durch mich)
"DIAGNOSEARTEN
Aufnahmediagnosen: werden bei der Aufnahme gestellt,
dienen primär der Übermittelung an die Krankenkassen und
können zu Fehlbelegungsüberprüfungen herangezogen werden.
Auf die Gruppierung im DRG-System haben sie keinen
Einfluss. Aus diesem Grund müssen alle relevanten Diagnosen
nochmals als Entlassdiagnose angegeben werden. Die
DRG-Hauptdiagnose muss nicht einer Aufnahmediagnose
entsprechen
Arbeits-/Behandlungsdiagnosen: können in einigen Online-
Erfassungssystemen fakultativ, z.B. zur Dokumentation von
Ausschlussdiagnostik angegeben werden. Auf den Gruppierungsprozess
haben auch sie keinen Einfluss.
Entlassungsdiagnosen: sind die einzigen Diagnosen, die im
DRG-System berücksichtigt werden. Als Entlassdiagnosen
müssen alle für den Fall relevanten Diagnosen verschlüsselt
werden. Verdachtsdiagnosen, die sich nicht bestätigt haben,
oder Diagnosen, die auf Diagnostik, Therapie oder Pflege
keinen Einfluss hatten, dürfen nicht verschlüsselt werden.
Fachabteilungshauptdiagnose: wird von jeder behandelnden
Abteilung festgelegt im Hinblick auf die Fragestellung,
welche Diagnose für die Aufnahme in ihre Abteilung ursächlich
war (s. Definition der Hauptdiagnose).
DRG-Hauptdiagnose: ist die abschließend festzulegende
Hauptdiagnose für den gesamten Aufenthalt im Klinikum.
Wenn nur eine Fachabteilung durchlaufen wurde entspricht
die DRG-Hauptdiagnose in aller Regel der Fachabteilungshauptdiagnose.
Lag der Patient während seines Aufenthaltes
in mehreren Fachabteilungen wird die DRG-Hauptdiagnose
vom Medizincontrolling festgelegt."
Auch wenn es zu begrüßen ist, dass sich hier jemand an eine Definition gewagt hat, bezweifel ich doch ganz entschieden deren Gültigkeit. Die speziellen KR aus Münster sind (zumindest ist mir davon nichts bekannt) nicht verbindlich wie etwa die DKR. Ich habe diese Definitionen auch glücklicherweise nicht in den DKR gefunden, denn ich finde sie sehr problematisch.
Ich setze folgende Definition dagegen:
Die Diagnosestellung ist und bleibt ärztliche Aufgabe und erfolgt zu jedem Zeitpunkt der Behandlung mit gleicher Sorgfalt. Daher sind alle Diagnosen, unabhängig davon, ob sie bei der Aufnahme, bei einem Fachabteilungswechsel oder bei der Entlassung gestellt werden, nur dann zu kodieren, wenn sie Einfluss auf Diagnostik, Therapie oder Pflege haben. Damit sind logischerweise alle gestellten Diagnosen gruppierungsrelevant und müssen bei der Entlassung keinesfalls wiederholt werden.
Bei der Entlassung ist es allerdings erforderlich, die Haupdiagnose festzulegen (s. DKR).
Sollte darüber hinaus Bedarf bestehen, sog. Arbeitsdiagnosen zu stellen, sollte zunächst sehr genau geprüft werden, ob nicht die gewünschte Information entsprechend ihrer Diagnosesicherheit mit einem gültigen ICD-Schlüssel zunächst als Symptom oder mit einem ICD-Kapitel XXI-Schlüssel angegeben werden kann, ohne dass sie als Nebendiagnose den Gruppierungsprozess stört.
Ausschlussdiagnosen dagegen haben im DRG-System keinen Platz und dürfen m. E. keinesfalls kodiert werden. Ausschlussdiagnosen müssen, wenn überhaupt, in der medizinischen Dokumentation einen anderen Platz finden, z. B. als Notiz oder Anmerkung in der Anamnese.
Sollte unter den von mir genannten Bedingungen ein weiterer Bedarf an gültigen ICD-Schlüsseln bestehen (z. B. differenziertere "Beobachtung bei V. a.-Diagnosen=Z03.ff"), müssten diese in eine der nächsten ICD-Revisionen aufgenommen werden und könnten dann je nach Kostenrelevanz auch gezielt im Gruppierungsalgorithmus Beachtung finden.
Ich möchte diese beiden Varianten hier mal so zur Diskussion stellen und hoffe auf konstruktive Kritik.
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Mit freundlichen Grüßen
Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH