Qualität MDK-Gutachten

KSMC

Guten Morgen Forum !

Von einigen seltsamen MDK-Gutachten ist mir eines besonders aufgestossen : Auf die Fragestellung der Kasse zur Kodierqualität der Nebendiagnosen ergab das Gutachten des MDK das Vorliegen einer primären Fehlbelegung. Auf die eigentliche Frage der Kasse zur Kodierqualität wurde gar nicht eingegangen ! Abgesehen davon, dass die Pat. nicht ambulant behandelt werden konnte, stellt sich mir die Frage, ob der MDK nicht an die Fragestellung des Auftraggebers (also der KK) gebunden ist. Oder darf sich der MDK nach eigenem Ermessen ein Gutachten zusammenschustern und die Kasse wählt sich dann die günstigste Lösung aus ?
Gibt es hier gesetzliche Vorgaben für den MDK ? Hat jemand ähnliche Erfahrungen gemacht ?

Mit freundlichen Grüßen
K. Stupp

Killmer

Hallo Herr Stupp!

Wenn der MDK zur Erkenntnis gelangt, daß eine stationäre Versorgung nicht erforderlich war, kann diese auch bei der Prüfung der Nebendiagnosen entstanden sein. Die Konsequenz seiner Nebendiagnoseprüfung hat er natürlich der Kasse mitzuteilen.

Anscheinend reichten die eingesandten Unterlagen nicht aus, um Ihre stationäre Aufnahme zu rechtfertigen. In unserem Hause passiert dies auch des öfteren. Es bleibt Ihnen nur die Möglichkeit, mit einer ensprechenden Stellungnahme und Dokumentation Ihre Ansprüch erneut prüfen zu lassen.

Mit freundlichem Gruß
F. Killmer

ToDo

Hallo Herr Stupp,

hier kann die Krankenkasse eigentlich nur die Qualität (im Sinne von Richtigkeit) der Kodierung im Einzelfall überprüfen lassen. Vor diesem Hintergrund ist das MDK-Gutachten (formal!) völlig korrekt.

Die grundsätzliche Kodierqualität würde Inhalt des Prüfverfahrens nach § 17c sein. Diese Prüfung kann von der einzelnen Kasse jedoch nicht veranlasst werden.

Die Kasse darf direkt dem MDK nur Einzelfallprüfung in Auftrag geben. Und dementsprechend darf der MDK grds. nur Stellung zu dem zu prüfenden Einzelfall nehmen.

Außerdem:

Wenn der MDK im Rahmen der Prüfung feststellt, dass noch mehr \"falsch\" ist als die Kasse zur Begutachtung in Auftrag gegeben hat, finde ich die Ausweitung der Tätigkeit sinnvoll und legitim. Wir sind doch alle an einer korrekten und einheitlichen Auslegung der Regeln interessiert. Also sollten wir auch alle daran interessiert sein, wenn Schwachstellen und Fehler entdeckt werden, unabhängig davon, wer im Einzelnen den Auftrag erteilt hat. :d_gutefrage:

Unser zuständiger MDK z.B. groupt jeden zu prüfenden Fall neu - unabhängig von dem konkreten Begutachtungsauftrag. Vereinzelt führt dieses Grouping zu einem höheren Erlös des KHs. In diesen Fällen verweigere ich dem Krankenhaus doch auch nicht das zusätzliche Geld, nur weil ich vom MDK ursprünglich was anderes hören wollte. :noo:

Gruß,

ToDo

KSMC

Guten Morgen ToDo,

die Krankenkassen wenden sich in der Regel mit gezielten Fragestellungen zur Kodierqualität oder zu Fehlbelegungen in einem Einzelfall an den MDK. Was soll dann aber diese gezielte Fragestellung, wenn vom MDK sowieso der Einzelfall auf alle möglichen \"Fehler\" durchleuchtet wird ? Dass sie als Kassenvertreter diese Ausweitung des Auftrages als sinnvoll und legitim ansehen ist allzu verständlich, da Sie ja davon in der Mehrzahl der Fälle profitieren (ob zurecht oder nicht sei hier dahingestellt !). Ich habe übrigens noch in keinem einzigen der zahlreichen Überprüfungen eine Höhergroupierung mit freiwilliger zusätzlicher Zahlung durch eine Krankenkasse erlebt. Ich zweifle auch erheblich daran, dass dies eine Kasse von sich aus durchführen würde. Denn letztlich geht es der Krankenkasse ja nicht unbedingt darum \"Schwachstellen und Fehler\" zu entdecken, um das System gerechter zu machen. Es geht hier darum möglichst viel Geld einzusparen! (Was bei der derzeitigen finanziellen Lage der Kassen natürlich auch verständlich ist). Ich kann Ihre Meinung deshalb nicht teilen. Der MDK sollte sich an die gezielte Fragestellung halten.

:sonne: Grüße aus dem sonnigen Süden

K. Stupp

ToDo

Hallo Herr Stupp,

80 % Ihres Beitrages sind Unterstellungen, die Sie nicht belegen können und die - zumindest so pauschal und durchgängig wie unterstellt - einfach nicht stimmen!

Vielleicht kodieren Sie besonders gut und Sie können deshalb meine Erfahrungen nicht teilen. Ich kann Ihnen aber von Krankenhäusern berichten, die im \"Upcoding-Wahn\" immer in die am höchsten bewertete DRG steuern - ohne zu bemerken, dass mit ein zwei ND weniger die niedriger bewertete DRG den höheren Erlös gebracht hätte (je nach VWD und Höhe der Zuschläge bei Überschreiten der oGVD kein so seltener Fall).

Da das Krankenhaus Anspruch auf das Ergebnis der Begutachtung hat und diese Begutachtung in den beschriebenen Fällen nun mal einen höheren Erlös für die Krankenhäuser brachte, wurde auch der höhere Erlös umgehend geltend gemacht.

Komisch, dass sich ein Krankenhaus in solchen Fällen so völlig unbürokratisch ein paar Nebendiagnosen streichen lässt, oder???

Einsparung um jeden Preis ist eine haltlose Unterstellung. Ich denke, die allermeisten Kassen haben begriffen, dass qualitativ hochwertige Behandlung ihren Preis hat, aber mittel- bis langfristig ökonomisch sinnvoller ist als kurzfristige Einsparungen.

Wenn aber der Verdacht nahe liegt, dass bei zum Teil steigenden Kosten die Qualität durch frühzeitige Entlassungen o.ä. eher leidet oder wenn bei gleichbleibender Qualität die Kosten steigen (durch FallsplÃtting o.ä.), dann MUSS eine Kasse im Rahmen ihrer Möglichkeiten handeln. Immerhin sprechen wir hier nicht über das Geld der Kassen - es sind unser aller Beitragsgelder, die ich jedenfalls verantwortungsvoll verwendet sehen möchte.

Gruß,

ToDo

P_Dietz

Guten Tag Herr Kassenfürst,
und warum, wenn so auf die Kosten geachtet wird, werden dann Fälle dem MDK vorgelegt, wo es NIX und auch GAR NIX zu deuten und zu ändern gibt - ob mit oder ohne Nebendiagnosen??
Ein Beispiel:
D12.5 Sigmapolyp
5-455.71 Sigmaresektion, offen chir.
ergibt IMMER (ohne Peritonitis) G18A.

Wir haben noch ein paar Nebendiagnosen drin (dummerweise wurden zwar wichtige nicht kodiert wie TAA oder Aortenstenose), aber es ist völlig egal.

Hier wird wirklich unser aller Geld und Zeit zum Fenster rausgeworfen.

Aber vielleicht zweifelt die Kasse ja an der durchgeführten OP.

Dass unterschiedliche Interessen zu unterschiedlichen Bewertungen führen, ist nicht nur bei den DRGs so, aber man sollte doch irgendwo das Augenmaß behalten. Und das zeigt auch ganz deutlich aus (unserer) Krankenhaus-Sicht, dass die Kassen normalerweise nur prüfen lassen, wenn durch Streichung einer Diagnose eine Erlösminderung zu erzielen ist. Ich glaube, diesen Eindruck haben auch viele andere.

Einen schönen Tag noch

P.Dietz

ToDo

Hallo Herr Dietz,

zunächst einmal haben Sie offenbar meinen Benutzernamen mit meinem Kurzprofil verwechselt. :d_zwinker:

Ich habe niemals bestritten, dass viele unterschiedliche Kassen sehr unterschiedlich

- qualifizierte MitarbeiterInnen
- taugliche Softwarelösungen
- strategisch ausgerichtete Vorstände haben.

So kann es natürlich zu völlig wirren Anfragen und Prüfungen kommen. Oft genug habe ich hier im Forum als Nestbeschmutzer Ihren Standesvertretern Recht gegeben und sogar noch Argumentationshilfen an die Hand gegeben.

Dies sind die Gründe, warum ich mich dagegen wehre, dass das Verhalten \"der Kassen\" immerzu pauschaliert wird und für das Handeln der Kassen immerzu niedere Beweggründe unterstellt werden. Die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften hat die Krankenkasse zu überwachen - und von der Gesetzeshirarchie steht das Wirtschaftlichkeitsgebot nunmal vornan. Das ist legitim und sollte von Ihnen als Beitragszahler nicht nur akzeptiert sondern auch eingefordert werden.

Denn unter Off-Topic kann ich hier nicht irgendwelche reißerischen Artikel über Vorstandsgehälter veröffentlichen, wenn ich selbst den größten Anteil an den Kosten im Gesundheitswesen verursache!

Kassen handeln nicht immer medizinisch nachvollziehbar, oftmals vielleicht auch nicht mit dem richtigen Augenmaß (insbesondere hinsichtlich des betriebenen Aufwandes und des zu erwartenden Erfolgs).
Aber Krankenhäuser als die Einzigen im Gesundheitswesen darzustellen, die unabhängig von den wirtschaftlichen Folgen ausschließlich zu Gunsten des Patienten handeln, ist für mich unerträglich.

Das Krankenhaus, das tatsächlich nur auf den Patienten und die qualitativ optimale Versorgung ausgerichtet arbeitet, kann nicht überleben! Darüber können wir uns als Partner in diesem System, als betroffene Ärzte, Patienten und Beitragszahler gern gemeinsam ärgern. Gegenseitige Schuldzuweisungen bringen an dieser Stelle aber herzlich wenig außer einer depressiven Grundstimmung und uns allen weniger Spaß bei der Arbeit, weil das Verhältnis untereinander immer mehr vergiftet wird.

Gruß,

ToDo

KSMC

Hallo ToDo,

ich weiß nicht, wie sie die 80% Unterstellung berechnet haben, die ich angeblich nicht belegen kann. Sie scheinen mehr Einblick in meine Unterlagen zu haben, als ich selbst. Oder ist das vielleicht nur eine Unterstellung Ihrerseits ? Ihre Aussage \"die allermeisten Kassen haben begriffen, dass qualitativ hochwertige Behandlung ihren Preis hat,....\" erscheint mir doch auch recht pauschal. Ich hatte allerdings in keinster Weise die Intention Ihnen persönlich oder Ihrer Kasse auf den Schlips zu treten. Wenn das der Fall war, bitte ich um Entschuldigung! Tatsache ist, dass die Zahl der Überprüfungen und MDK-Gutachten erheblich zugenommen haben und hier zahlreiche (nachweisbar) Vorgänge nicht nachvollziehbar sind. Deshalb ist es überhaupt nicht verwunderlich, wenn hier der Eindruck entsteht, manchen (Sie sehen ich pauschaliere nicht!) Kassen ginge es vornehmlich ums Geld. Gezieltere Nachfragen mit mehr Augenmaß könnten solche Eindrücke vielleicht verhindern.

Viele Grüße

K. Stupp

Ordu

Es gibt solche und solche Krankenkassen. Bei einigen könnte man
fast behaupten, dass diese praktisch jeden stat. Fall MDK vorlegen.
Dagegegen machen manche KK (darunter auch solche mit großer Anzahl
der Mitglieder) relativ wenig davon Gebrauch. Ich habe mir sagen lassen,
dass die Finanzierung des MDK durch die Krankenkassen nach deren Mitgliederanzahl erfolgt, also die KK mit den meisten Mitgliedern
zahlt auch den größten Beitrag zur MDK-Finanzierung.

Ich würde vorschlagen, diesen Quotienten demnächst davon abhängig
zu machen, wie oft eine bestimmte KK den MDK in Sachen \"stationärer
Behandlung\" in Anspruch nimmt. Sonst sind diejenigen KK die Dummen,
die MDK in diesem Punkt wenig bis gar nicht in Anspruch nehmen.
Und die anderen kommen sich dann womöglich auch noch ziemlich schlau vor!
Gruß
Ordu

ToDo

Hallo Herr Stupp,

ach wissenÂ´s, ich nehme doch nie was persönlich. :rotwerd: :d_luege:

Ich bin nur immer und immer wieder \"very amused\", dass ich hier symbolisch den Kopf hinhalten soll für das Fehlverhalten anderer Krankenkassen, im umkehrschluss hier im Forum aber nur einwandfrei arbeitende Krankenhäuser zugegen sind, die von \"Machenschaften\" ihrer Standesgenossen entweder noch nie etwas gehört haben oder nichts davon hören wollen.

Ihr letzter Beitrag z.B.: Sie modifizieren Ihre Kritik an einzelnen Kassen ein wenig ohne inhaltlich etwas davon abzurücken. Andererseits gehen Sie NULL auf meine Kritik an Krankenhäusern ein.

Vielleicht sollten alle hier vertretenen Krankenhaus-Mitarbeiter Ihren Zorn - zumindest auch - mal gegen die schwarzen Schafe in den eigenen Reihen richten. Denen haben Sie ein erhöhtes Prüfaufkommen der misstrauischen Kassen ein gehöriges Stück weit mit zu verdanken. Mit :threemonkey: tun Sie sich keinen Gefallen.

Und nochmal zum Ausgangsthema zurück:

Wenn dem MDK ein Krankenhausfall vorgelegt wird, soll er diesen auch prüfen. Muss er sich irgendwann an der exakten Fragestellung der Kasse orientieren, werden die Kassen verständlicherweise die Fragestellungen ausweiten auf alle auch nur erdenklichen Eventualitäten. DAS verursacht auch wieder zusätzlichen Aufwand und zusätzliche Kosten!

Außerdem muss ein gut organisiertes Krankenhaus mit gut geschultem Kodier- und Dokumentationspersonal doch bei solchen MDK-Prüfungen nichts befürchten!? :d_gutefrage:

Gruß,

ToDo

ToDo

Zitat

Original von Ordu Dr.:
Es gibt solche und solche Krankenkassen.

Ob SieÂ´s glauben oder nicht:

Es gibt solche und solche Krankenhäuser. Bei einigen müsste man eigentlich jeden Fall überprüfen lassen. Dagegen kann man bei einigen fast blind bezahlen...

Kommt Ihnen das bekannt vor?

Ansonsten no comment

ToDo