Fehler im § 21 - Statistikprogramm

  • Liebe Forenmitglieder,


    ich bin neu hier, vielleicht kann mir jemand zu folgendem Problem helfen:


    Ich bin Juristin und vertrete mehrere Krankenhäuser, die im Jahre 2003 schon auf DRG umgestellt hatten und in diesem Zuge auch eine neue EDV bekommen haben.


    Als die Krankenhäuser mit den Daten von 2003 ihre Budgets mit den Kassen verhandelt haben, lagen den Verhandlungen Zahlen zugrunde, welche von einem § 21 - Statistikprogramm aufbereitet worden waren. Was zunächst nicht auffiel, war, dass sich das Programm nicht nur die Daten gemäß § 21 KEntG gezogen hat, sondern auch Fälle, die nach der Bundespflegesatzverordnung abgerechnet worden sind. ( Dies war passiert, wenn ein Patient aus der Neurologie in die Psychiatrie oder umgekehrt intern verlegt wurde. )
    Statt zwei verschiedene Fälle anzunehmen, hat das § 21-Programm die gesamte Verweildauer in der Neurologie und der Psychiatrie zusammengezogen, so dass der Eindruck entstand, es handele sich um einen Langlieger. Dementsprechend hoch war der CMI, dementsprechend niedrig der verhandelte Basisfallwert.


    Im Laufe des Jahres 2004 fiel auf, dass die Klinik immer höhere Mindereinnahmen hatte. Der Programmfehler ist nämlich inzwischen durch die Softwarefirma behoben worden, und die Klinik stellte fest, dass der Basisfallwert viel zu niedrig war, um kostendeckend zu arbeiten. Gleichzeitig stellt man fest, dass der CMI längst nicht so hoch war wie angenommen, weil die Pseudo-Langliegerfälle entfielen.


    Hat irgend jemand hier von den Controllern in 2003 ein ähnliches Problem mit dem 21-er - Programm gehabt und kann berichten, wie damit umgegangen wurde?


    Vielen Dank


    Attorney

    Rechtsanwältin

  • Hallo,


    auch wir haben Probleme mit der Software (wer nicht?)...und daher habe ich immer die Statistiken mehrfach per Hand überarbeitet und überprüft.


    Diese Unterlassung ist für das Krankenhaus existenzbedrohend, zumal jetzt ja erst mal weiter nach den alten Basisraten finanziert wird. Sich hier nur auf die Software zu verlassen ist schon etwas blauäugig. Hier im Forum haben viele mit der Software so ihren Kampf (wir auch), aber Budgetdaten einfach ausleiten und verwenden...ohne Prüfung?


    Aber wenn Sie Erfolg haben und den Softwarehersteller dranbekommen dann posten Sie doch hier kurz...es wäre mal an der Zeit ein Exempel zu statuieren, da fast alle Softwarehersteller, nicht exakt die gesetzlichen Vorschriften einhalten (können/wollen?) und teilweise auch ziemlich ignorant sind...SAP hat den Patch für die neuen §21 Daten (auch noch mit Fehlern ) am 16.3 geliefert die Daten waren bis 31.3 zu liefern....das war knapp und wenn da eine gewonnen Klage dem mehr Priorität einräumt nutzt das allen.


    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo Herr Lückert,


    vielen Dank für die prompte Antwort.


    Sie sagten \"die Budgetdaten einfach ausleiten und verwenden .... ohne Prüfung?\"


    Wir Juristen haben ja immer ganz tolle Vorstellungen davon, wie die Mandanten bestimmte Abläufe darstellen sollen oder wie bestimmte Dinge organisiert sein müssen. Genau an dem Punkt habe ich nämlich im Gespräch mit unserem Controller auch die Stirn gerunzelt.


    Das dort verwendete 21-er Programm warf Excel-Listen aus, in denen manche Datensätze als HA2900 auftauchten. Genau das sind die Psychiatrie-Fälle, die aus den übrigen HA2800-Fällen auszunehmen sind.


    Frage: wie bereiten Sie oder Ihnen bekannte Kollegen denn die Statistiken vor? Prüfen Sie alle Datensätze oder machen sie Stichproben? Müssen einem bestimmte Sachen einfach auffallen?


    Viele Grüße


    Attorney

    Rechtsanwältin

  • Hallo Attorney,


    Zitat


    Original v. \"Attorney\"


    Das dort verwendete 21-er Programm warf Excel-Listen aus, in denen manche Datensätze als HA2900 auftauchten. Genau das sind die Psychiatrie-Fälle, die aus den übrigen HA2800-Fällen auszunehmen sind.


    ... kann es sein, daß es sich bei den \"Excel-Listen\" um die *.csv Dateien des § 21 Datensatzes gehandelt hat. Diese werden im MS Windows bei parallel installiertem MS Excel i.d.R. ebenfalls standardmäßig als \"Excel-Datei\" gekennzeichnet. Es handelt sich dabei jedoch um \"kommaseparierte Textdateien\" ( comma separated value), also um einfache Textdateien, die Tabellendaten zeilenweise speichern und dabei jede spalte durch Komma ( Semikolon o.ä. Zeichen ) trennen. Die Dateien der § 21-Datensatzspezifikation tragen i.d.R. Namen wie z.B. info.csv, icd.csv, ops.csv, fall.csv und andere (s. Spezifikation).


    Wenn Sie dann noch den § 3 der KFPV berücksichtigen, die für das DRG-Optionsjahr 2003 gültig war:



    ... dann könnte es sein, daß Ihre Excel-Listen so falsch gar nicht waren, da die von Ihnen beschriebenen Fälle u.U. getrennt abgerechnet werden müssen. Für die Kalkulation der Fallpauschalen muß diese Information natürlich vorhanden sein.


    Im § 21-Datensatz gibt es deshalb mehrere Tabellen/Dateien:
    In der Datei \"fall.csv\" ist die gesamte Verweildauer eines Falles enthalten, während in der Datei \"fab.csv\" lediglich die einzelnen Fachabteilungsaufenthalte enthalten sind. Dort wären dann - wahrscheinlich korrekterweise - auch die psychatrischen FAB-Aufenthalte aufgelistet( \"HA2900\" ).


    Diese Umstände muß mann dann natürlich bei der weiteren Aufarbeitung berücksichtigen. Dies hat Herr Lückert ja auch bereits etwas ausführlicher dargestellt. Eine unbesehene Verwendung der §21-Daten für Budgetberechnungen ohne die genaue Kenntnis ihres Inhaltes und ihrer Aussagekraft, wäre - wie bereits erwähnt - ziemlich blauäugig ....


    MfG,


    M. Ziebart


    P.S.: Dieser Beitrag stellt meine persönliche Meinung dar. Ein Gewähr für die Richtigkeit der darin enthaltenen Aussagen (z.B. bei Prozessen gegen Softwarefirmen ... ) kann nicht gegeben werden ... :)

  • Hallo Forum, hallo Attorney,


    seit Januar 2003 rechnen wir DRGs ab. Sehr schnell musste ich feststellen, dass es (mehr oder minder große) Unterschiede zwischen verschiedenen CMI-Berechnungen gab, je nach Programm. Sei es nun 3M-, IMC- oder P21-Daten, KIS-spezifische Auswertungen usw.


    Daraus habe ich folgende Konsequenz gezogen: Traue nur den abgerechneten Entgelten!


    Diese habe ich dann aus der Patientenabrechnung extrahiert.


    Das ist für mich \"Goldstandard\".


    Der Vergleich mit anderen Auswertungen deckt auch heute noch immer wieder Fehler auf.


    Eigentlich wäre es ein Leichtes, die P21-Daten mit sich selbst abzugleichen. Und zwar die Dateien Fall, FAB, OPS und ICD batchgroupen und dann mit der Datei Entgelte verproben.


    Wenn hier aber deutliche Differenzen bestehen, ist etwas faul im System und zwar am ehesten in den Dateien Fall, FAB, OPS und ICD (ich will nicht ausschließen, dass die Datei Entgelte Fehler hat, das müsste dann wiederum mit den Daten der Patientenabrechnung gegengeprüft werden).


    Wenn aber die Dateien Fall, FAB, OPS und ICD das Problem sind, ist es natürlich schwierig, mittels Übergangsgrouper die Forderungs-E1 zu erstellen.


    Mit freundlichen Grüßen

    [center] Bernhard Scholz [/center]

  • Guten Abend Dr. Scholz und Forum,


    Meines Erachtens können immer Differenzen auftreten zwischen den reinen Leistungsdaten aus fall.csv, icd.csv und ops.csv und den abgerechneten Entgelten (entgelte.csv), ohne dass eine dieser Dateien per se \"faul\" oder fehlerhaft ist. Einige KIS-Systeme ermöglichen für die Abrechnung ja z.B. neben der automatisch ermittelten Abrechnungsvariante ja auch noch die Übersteuerung durch den Abrechner selbst in Form einer \"manuell\" angelegten Abrechnungsvariante. Wird diese erzeugt (ein Grund dafür könnte z.B. sein, dass ein Krankenhaus bei nur partiell strittigen Forderungen gegenüber der KK zur Liquiditätswahrung eine Teilrechnung über den unstrittigen Anteil stellen möchte), gelangt diese manuelle Variante in Form einer Teilrechnungssumme in die entgelte.csv. Ein Gouping der Leistungsdaten ergäbe jedoch z.B. eine \"höherwertige\" DRG. Schwebende MDK-Prüfungen könnten ein solches Szenario begründen (strittige Nebendiagnosen, Abrechnungsaufforderung Kurzlieger-A-DRG vs. Normallieger-B-DRG etc.). Um die Kongruenz zwischen Leistungs- und Entgeltdaten vor diesem Hintergrund aufrecht erhalten zu können, wäre eine immerwährende Anpassung der Falldokumentation an die jeweils aktuelle Entgeltsituation notwendig. Dies vor der parallel laufenden §301-Übertragung auf dem aktuellen Stand halten zu wollen, ist in meinen Augen als ambitioniertes und sportliches Vorhaben anzusehen.


    Schöne Grüße
    sendet
    B. Sommerhäuser

  • Schönen guten Tag Herr Sommerhäuser, hallo Forum,


    ambitioniert und sportlich, durchaus!


    Das Entscheidende ist m. E., dass die Differenzen erklärbar sind. Schauen Sie mal erst nach :strauss: , ob Sie alles erklären können.


    Gerade die von Ihnen genannten Abrechnungsänderungen nach KK- und MDK-Einsprüchen sind ein Stolperstein :boom: für jedes KIS-System. Eine Klarstellung hierzu in der Datensatzbeschreibung wäre sogar hilfreich.


    Beispiel Kürzung OGVD-Zuschläge oder Forderung von UGVD-Abschlägen obwohl/weil der Patient länger stationär war:


    Nur wenn die von der KK nicht bezahlten Tage in FAB als gekürzt und in FALL als Urlaubstag erscheinen, stimmen Leistungs- und Abrechnungsdateien im P21 wieder zusammen.


    Eine Änderung der Hauptdiagnose mit nachfolgend anderer DRG ist da noch vergleichsweise einfach umzusetzen.


    Anderes Thema: Wo finden wir die Zusatzentgelte leichter als in der Datei entgelte.csv?


    Oder: Ist es nicht absolut einfach, eine Ist-E1 aus der Datei Entgelte.csv zu machen?


    Daher also meine Meinung, dass die Entgelte.csv-Datei \"Goldstandard\" ist.


    Da aber viele Auswertungen auf den gegroupten Dateien Fall, FAB, OPS und ICD aufsetzen (insbesondere die Übergangsgrouper :grouper: benötigen diese Dateien), halte ich eine Übereinstimmung von Leistungs- und Abrechnungsdaten nicht für nebensächlich.


    Mit freundlichen Grüßen

    [center] Bernhard Scholz [/center]

  • Hallo, Dr. Scholz,



    Zitat


    Original von Scholz:
    ...
    Da aber viele Auswertungen auf den gegroupten Dateien Fall, FAB, OPS und ICD aufsetzen (insbesondere die Übergangsgrouper :grouper: benötigen diese Dateien), halte ich eine Übereinstimmung von Leistungs- und Abrechnungsdaten nicht für nebensächlich.
    ...


    Ich wollte keineswegs so verstanden werden wissen, dass ich die Kongruenz für nebensächlich hielte. Ich schrieb und meinte nur, dass ich es für schwierig durchführbar halte (= ambitioniert, sportliches Unterfangen).


    Zitat


    Das Entscheidende ist m. E., dass die Differenzen erklärbar sind. Schauen Sie mal erst nach :strauss: , ob Sie alles erklären können.


    Zum Ersten stimme ich zu. Um Differenzen zu finden und diesen ggf. auf die Schliche zu kommen, ist ein Abgleich mit der entgelte.csv sehr wertvoll. Zum Zweiten ist zu sagen, dass ich natürlich schon nachgeschaut habe. Danach muss nachgeforscht werden, woher etwaige Differenzen stammen (s.o.). Prima vista wird diese wohl niemand direkt erklären können (so es das war, was Sie meinten).


    Zitat


    ...
    Nur wenn die von der KK nicht bezahlten Tage in FAB als gekürzt und in FALL als Urlaubstag erscheinen, stimmen Leistungs- und Abrechnungsdateien im P21 wieder zusammen.


    Das stimmt bestimmt. Aber wie soll es praktisch funktionieren ? Sollte man den Patienten für nicht bezahlte Tage edv-technisch \"beurlauben\", obwohl es gar keine Beurlaubung war ? Ob das nicht zum Boomerang wird (\"Wenn Sie den Pat. XY beurlauben konnten, hätten Sie ihn ja auch entlassen können...\")? Oder ist es nur wieder ein Benennungsproblem in der fall.csv (= sollte dort besser neutral zu lesen sein: \"Tage-Ohne-Verguetung\" statt \"Urlaubstage\")...


    Zitat


    Anderes Thema: Wo finden wir die Zusatzentgelte leichter als in der Datei entgelte.csv?
    Oder: Ist es nicht absolut einfach, eine Ist-E1 aus der Datei Entgelte.csv zu machen?
    Daher also meine Meinung, dass die Entgelte.csv-Datei \"Goldstandard\" ist.


    Die entgelte.csv besteht aus einer patientenbezogenen Auflistung der Rechnungszeilen. Erwartungsgemäß sollte man daher dort auch etwaig berechnete Zusatzentgelte finden. Eine Ist-E1 auf Basis der entgelte.csv stellt nach meinem Dafürhalten eine Momentaufnahme dar. Sie sieht nach Stornierungen, Fallzusammenführungen, etc. wieder anders aus, was sie per se wohl nicht von der \"leistungsbasierten\" E1 unterscheidet, wiewohl ich diese für \"stabiler\" halte, jene sicher für näher an der Abrechnungs-Realtät (daher ja auch Ist-E1).


    Der praktische Nutzen dürfte je nach Einsatz unterschiedlich ausfallen.


    Schöne Grüße
    sendet
    B. Sommerhäuser

  • Guten Abend, Herr Sommerhäuser, hallo Forum,


    Zitat


    Original von Admin:
    Oder ist es nur wieder ein Benennungsproblem in der fall.csv (= sollte dort besser neutral zu lesen sein: \"Tage-Ohne-Verguetung\" statt \"Urlaubstage\")...


    Ganz genau das ist es. Habe heute mal eine Mail ans InEK geschrieben mit dem Vorschlag, hier einen entsprechenden Schlüssel festzulegen. Es geht ausschließlich darum, \"nicht bezahlte Tage\" als solche zu kennzeichnen. Der Patient war sicherlich nicht beurlaubt im Wortsinn.


    \"Beurlaubungen\" gäbe es dann aus verschiedenen Gründen:


    Tage mit externer Verlegung bei Rückverlegung


    Tage zwischen Fallzusammenlegung aus anderen Gründen


    Beurlaubungen a. W. d. Patienten oder anderen wichtigen Gründen


    \"nicht bezahlte Tage\"


    -----


    Auch Fallzusammenlegungen erscheinen oft nur in der entgelte.csv korrekt als ein Fall, sollten sie zumindest.


    -----


    Zusatzentgelte findet man ja leider nicht im Grouping-Ergebnis (obwohl dies sicherlich machbar gewesen wäre). Durch die Nennung in P21-entgelte.csv stehen sie trotzdem z. B. für Benchmarks zur Verfügung.


    -----


    Wer sich für die absoluten Fallerlöse interessiert, wird ebenfalls in P21-entgelte.csv fündig. Plausi-Prüfung auf korrekte Zahlbetragsanwendung ist möglich (In Zshg. mit fall.csv Aufnahmedatum. Problem unterjährig wechselnder Basisfallwerte!).


    -----


    Ach ja, die IK-Nummer der Rechnungsempfänger stehen auch in der entgelte.csv.


    -----


    Welche Auswertung man nun bevorzugt :i_respekt: , hängt in der Tat von verschiedenen Faktoren ab, da gebe ich Ihnen Recht. Welche Bedeutung ein Prozent hin oder her im CMI hat, brauche ich Ihnen, Herr Sommerhäuser ja auch nicht erklären, ich verweise nur mal auf den Anfang dieses Threads, Frau Attorney hat uns die Probleme geschildert, die gar nicht so selten sein dürften.


    -----


    Da heißt es immer, das Krankenhaus verwendet einen zertifizierten Grouper. Wer zertifiziert den Rest der Software?


    Einen schönen Abend noch :kangoo:

    [center] Bernhard Scholz [/center]