Upcoding 2005

Hallo Pandur.

Leider wird das DRG-System immer komplizierter.
Sie haben recht, in 2003/2004 brauchte man bei den Z-GRGs nicht auf die ND zu achten. Doch dieses Jahr gibt es einige Z-DRGs, die bei Wegnahme bzw. Zugabe von ND sich „komplett“ ändern.
Beispiel:
Pat. 58 Jahre, VWD 5 Tage, HD N83.8 + OPS 5-653.22 ergibt die DRG N22Z „Ovariektomien und komplexe Eingriffe an der Tubea ..., ohne äußerst schweren oder schweren CC“. Fügen Sie nun z.B. eine ND wie die J96.1 hinzu bekommen Sie die DRG N05Z „Ovariektomien und komplexe Eingriffe an der Tubea ...,mit äußerst schweren oder schweren CC!“
Es gibt solche Beispiel in fast allen Bereiche. Zu erkennen am Text der DRG mit den Endungen „mit / ohne äußerst schweren oder schweren CC“.

Hoffentlich konnte ich Ihnen helfen!!

Gruss AOWT

Guten Tag,

bereits in 2004 wurde mit Bekanntgabe des neuen Kataloges klar, daß das InEK die Systematik des DRG-Gerüstes grundlegend verändert hat (ich will es mal vermeiden, zu behaupten, daß man die Systematik schrittweise immer weiter ignoriert). Ich würde auch beklagen wollen, daß die Schweregrade sich nicht grundsätzlich in Splits wiederfinden lassen, sondern in unterschiedlichen Basis-DRG\'s auftauchen. Für die Analyse des Upcoding-Effektes macht es daher Sinn, mal probehalber Grouping-Läufe mit und ohne Einbeziehung der Nebendiagnosen laufen zu lassen und dann die Ergebnisse miteinander zu vergleichen. Dabei stellt sich dann rasch heraus, an welchen Stellen Änderungen im Kodierverhalten möglicherweise tektonische Verwerfungen produzieren.
Da wir ein solches Verfahren schon mehrfach praktiziert haben, kann ich berichten, daß die Verschiebungen nicht so gravierend sind, wie man es vielleicht erwarten könnte. Dies hängt allerdings sehr von den hausindividuellen Gegebenheiten ab, und letztlich muß jeder die Frage dann auch für sich anhand der konkreten Daten beantworten.
Spannend ist für mich die Frage, ob der Aspekt des Upcoding, der bisher praktisch ausschließlich auf die Diagnosen fokussiert wurde, nicht auch auf die OPS-Zone ausgedehnt werden muß. Dabei muß man schließlich berücksichtigen (auch ein Wandel im System 2005), daß die Prozeduren (\"komplzierende Prozeduren\") aktuell ein deutlich höheres Gewicht bei der DRG-Ermittlung bekommen haben.
Leider kann ich auch berichten, daß wir für diesen Aspekt noch keine Lösung auf Lager haben, um global Kodiereffekte sichtbar zu machen.

Schönen guten Tag allerseits!

Ich möchte einmal darauf aufmerksam machen, dass man hier in Gefahr läuft, das umgangsprachliche \"Upcoding\" und die Argumentationslinie gegenüber den Vertragspartnern (\"Kein Upcoding sondern Leistungs-/Strukturveränderungen, da nicht duch upcodingfähige DRGs verursacht\") mit dem Gesetzestext zu verwechseln.

Der Gesetzestext spricht von \"Veränderung der Kodierung\" und sagt auch, was als solches angesehen wird, nämlich vereinfacht die Differenz zwischen vereinbarten und tatsächlichem CMI. Dem Krankenhaus wird die Beweispflicht auferlegt, nachzuweisen dass diese Veränderung des CMI auf Strukturveränderungen und nicht auf Äderungen in der Kodierung zurückgehen. Änderungen in der Kodierung sind nicht nur mehr oder weniger Nebendiagnosen!

Ob die oben dargestellte Argumentationslinie ausreicht, sei einmal dahingestellt. Ich bin in der glücklichen Situation, diese Argumentation nicht führen zu müssen, aber ich würde mir z. B. DRGs mit Alterssplit suchen und bei solchen DRGs eine Veränderung nachweisen wollen. Diese Veränderungen wären dann sicher nicht kodierbedingt und können abgezogen werden. Im Übrigen gilt das Ganze meines Erachtens auch nur für den reinen DRG-CMI. Der effektive CMI, d.h. die Veränderungen bei Zu- und Abschlägen sind mit Sicherheit nicht kodierungsbedingt.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Pandur,

Zitat

Original von Pandur:
An dieser Stelle möchte ich noch fragen ob jemand die neuen Bezeichnungen der CC Werte hat, denn in 2003/2004 war für die CC \"Z\" ja noch die Bezeichnung DRG (Diagnose) ohne Schweregradunterteilung. Warum hier das System eigentlich grundlegend verändert wurde ist für mich absolut unverständlich.

Der Grund für die Neuordnung wurde hier im Forum schon öfters erläutert. Schauen Sie sich ein mal die Folien Nr. 34-40 in diesem Vortrag von Dr. Braun (InEK) an.

Viele Grüße!

Schönen guten Tag Herr Leonhardt!

Nachdem ich die Argumentation des InEK jetzt mehrfach gehört habe und mir auch den Vortrag von Herrn Dr. Braun angesehen habe, ist mir eine Idee gekommen, woran das Problem liegt:

Grundaussage des InEK ist, dass für eine korrekte Berücksichtigung der Prozeduren eine strikte absteigende Sortierung der DRGs innerhalb einer MDC nach Bewertungsreleation erforderlich war.

Das gilt für den Algorithmus, hätte jedoch nicht für den Katalog gelten müssen. D. h. meiner Ansicht nach wäre auch nach wie vor ein Katalog mit Basis-DRGs und entsprechender Unterteilung nach Schweregraden (bzw. Leistungen) möglich gewesen, nur hätte dann der Algorithmus die DRG-Zuordnung nicht in der Reihenfolge des Kataloges, sondern eben in der Reihenfolge der Bewertungsrelationen absteigend abfragen müssen.

Es ist für das interne Controlling, für den QM-Bericht, für den Text auf Rechnungen von Privatpatienten und für vieles mehr mit der Abkehr von dem Prinzip der Basis-DRG einfach deutlich schwieriger geworden.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Schönen guten Tag Herr Pandur!

Noch einmal: Es heißt im Gesetz nicht \"Upcoding\" sondern \"Veränderung der Kodierung\" und es ist klar geregelt, dass die \"Veränderung der Kodierung\" bis zum Beweis des Gegenteils durch das Krankenhaus die Differenz zwischen verhandeltem und tatsächlichem CMI ist.

Für den Gegenbeweis reicht es nach meiner Ansicht nicht, bei den \"Z\"-DRGs zu behaupten, hier könne kein Upcoding vorliegen. Auch die Wahl einer anderen Hauptdiagnose oder einer zusätzlichen Prozedur kann unter Umständen lediglich eine \"Veränderung der Kodierung\" sein, zum Beispiel in dem vorher lediglich das Symptom verschlüsselt wurde, jetzt aber die zugrunde liegende Erkrankung.

Sie müssen tatsächlich beweisen, dass Sie andere (schwergraderhöhende) Fälle behandeln.

Ich wünsche dennoch einen schönen Tag,