Mehrerlöse und Kodierqualität

    Hallo zusammen,

    ich lese gerade etwas über das Frankfurter Modell, verstehe es aber nicht so richtig. Vielleicht könnte mir jemand auf die Sprünge helfen:

    \"Ist der tatsächliche Fallmix größer als der geplante Fallmix entstehen Mehrerlöse. Ist
    dies allein verursacht durch eine positive Fallzahlabweichung, verbleiben dem
    Krankenhaus davon grundsätzlich 25 % (ab dem Jahr 2004: 35%).\"

    => Wenn der Fallmix größer ist, sich aber der Fallmix-Index NICHT ändert! (verstehe ich zumindest so)

    \"Ist der tatsächliche Fallmix-Index größer als der geplante Fallmix-Index, wird
    grundsätzlich eine veränderte Kodierung (Upcoding) unterstellt. Als Folge daraus
    sind die erzielten Mehrerlöse grundsätzlich vollständig vom Krankenhaus zurück
    zuzahlen.\"

    => Bei jedem veränderten Fallmix-Index wird Upcoding unterstellt! (verstehe ich zumindest so)

    Was ist aber bei einer Verschiebung der Patienten hin zu den Outliern?

    Geplant A01A: 50 Fälle (alle Inlier)
    Eingetreten A01A: 50 Fälle, davon aber 20 Überlieger

    => Es ändert sich also der CMI, die Fallzahl bleibt gleich, nach den obigen Aussagen ist das dann Upcoding und die Differenz müsste voll zurückbezahlt werden?

    Hab ich das so richtig verstanden? Wenn es sich bei diesem Beispiel um kein Upcoding handelt, die Erlöse also nicht zurückgezahlt werden müssen, dann wäre meine grundsätzliche Frage wie ich das Frankfurter Modell so anpasse das es eine Verschiebung der Patienten innerhalb einer DRG berücksichtigt werden. Denn dann würde die Aussage 1 ja nicht ganz korrekt sein.

    Hallo Hr. Thomason,

    zunächst einmal gebe ich Ihnen recht. Gem. § 4 Abs. 9 KHEntgG heisst es jedoch: \".......Soweit das Krankenhaus oder eine andere Vertragspartei nachweist, dass die sonstigen Mehrerlöse nach Satz 4 infolge von Veränderungen der Leistungsstruktur mit der vereinfachten Ermittlung nach Satz 6 zu niedrig oder zu hoch bemessen sind, ist der Betrag der sonstigen Mehrerlöse entsprechend anzupassen. Die Mehrerlöse nach Satz 3 infolge einer veränderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren werden ermittelt, indem von den insgesamt angefallenen Mehrerlösen im Fallpauschalenbereich die Mehrerlöse nach Satz 6 abgezogen werden......\"

    Ich würde das so interpretieren, dass das KH in der Beweislast ist. Also muss das KH nachweisen, dass die Behandelten Fälle (in Ihrem Beispiel) über der oberen Grenzverweildauer lagen, und somit wesentlich aufwendiger waren (medizinische Notwendigkeit natürlich vorausgesetzt ...).

    Damit wäre dann nicht mehr die vereinfachte Regel: \"zusätzlich erbrachte Mehrfälle\" x Mittelwert der vereinbarten Bewertugnsrelationen je Fall x krankenhausindividuellen Basisfallpreis, anzuwenden, sondern - zumindest in diesem Teilbereich der aufwendigeren Fälle - eine genaue Berehnugn vorzunehmen. Dieses Vorgehen sollte eine Verschiebung aus dem \"Upcodingbereich\" in den Bereich der \"sonstigen Mehrerlöse\" erwirken.

    - Gar nicht so einfach das verständlich niederzuschreiben, aber ich hoffe ich konnte Ihnen helfen. -

    Grüsse aus Bad Wildungen

    J. Raddatz

    Hallo Herr (Frau? ) Raddatz,

    vielen Dank für die Antwort. Das hilft mir zumindest ein kleines Stück weiter.

    \"Damit wäre dann nicht mehr die vereinfachte Regel: \"zusätzlich erbrachte Mehrfälle\" x Mittelwert der vereinbarten Bewertugnsrelationen je Fall x krankenhausindividuellen Basisfallpreis, anzuwenden, sondern - zumindest in diesem Teilbereich der aufwendigeren Fälle - eine genaue Berehnugn vorzunehmen.\"

    Was verstehe ich unter einer genaueren Berechnung? Leider finde ich dazu keine Literatur. Ich bin Student und muss eine (kurze) Arbeit über die Problematik erstellen. Informationen zum (einfachen) Frankfurter Modell habe ich genug gefunden, aber Informationen zu dem von Ihnen angesprochenen (genauen) Modell fehlen mir. Wäre schön wenn Sie dazu noch ein paar Infos hätten.

    Schöne Grüße

    Mike Thomson

    Guten Morgen Herr Thomson,

    ich kann Ihnen da 2 Artikel empfehlen:

    - \"Der Erlösausgleich nach dem Krankenhausentgeltgesetz\", Seite 452ff, f&w 5/2004 21.Jhg. Hier wird der differenzierte Erlösausgleich vorgestellt.

    - \"Wie hoch ist das Upcoding-Risiko?\", Seite 777ff, ku 9/2004. Hier wird die Methode der Nebendiagnoseneffizienz beschrieben.


    Mit beiden Methoden kommt man ungefähr auf das selbe Ergebnis. Wir haben beide Methoden für den EA 2004 benutzt.

    Grüße aus dem sonnigen Münsterland.

    S. Lindenau

    Vielen Dank für die Literaturempfehlung.
    Ich werde mir die Zeitschriften gleich besorgen.

    Zum \"Differenzierten Erlösausgleich\" habe ich bereits einige Informationen gefunden. Allerdings wird nur anhand der DRGs differenziert (Verschiebung von A01B nach A01A) und NICHT anhand der Problematik der Verschiebung innerhalb einer DRG von Kurz-, Normal- und Langliegern. Aber vielleicht finde ich da nähere Informationen.

    Hallo Herr Thomson,

    Die Veränderung beim effektiven Casemix, kann auch auf einer veränderten Verweildauer beruhen, daher wird beim differenzierten EA die Mehrerlöse um die vereildauerbedingten Mehrerlöse bereinigt. Es wird also nur der \"normale\" Casemix betrachtet.

    Gruß
    S.Lindenau

    Leider habe ich die Zeitschriften noch nicht bekommen, werde dieser aber vermutlich im laufe der nächsten Woche erhalten.

    Ich möchte gerne nocheinmal kurz auf Ihre letzte Aussage gehen:

    Die Veränderung beim effektiven Casemix, kann auch auf einer veränderten Verweildauer beruhen, daher wird beim differenzierten EA die Mehrerlöse um die vereildauerbedingten Mehrerlöse bereinigt.

    -> Ich entnehme daraus das es sich nicht um upcoding handelt wenn die Patienten länger liegen als geplant (weniger inlier / mehr langlieger). Demzufolge wären die Mehrerlöse nicht zu 100% zurückzuzahlen?

    Guten Morgen Herr Thomson,

    ein Beispiel:

    Mehrerlöse § 3 Abs. 6 S. 3 (veränderte Kodierung): 80 CM-Punkte
    (= 200.000 Mehrerlöse/ 2.500 Basisfallwert inkl. Ausgleiche)

    nach vereinfachten Verfahren müßte nun der gesamte Betrag (200.000) zu 100% zurückgezahlt werden.

    nach dem differenzierten EA:
    Vereinbarung 2004: Fälle (s. Einschränkung der DRGs im o.g. Artikel)
    /CM-Punkte (ohne Zu- und Abschläge)
    = CMI (nicht effektiv!)
    das gleiche mit IST 2004

    Betrachtung der Differenzen und Aufteilung in:
    - kodierbedingt (z.B. 55,123 CM-Punkte)
    - veränderte Fallzahl (z.B. 85,357 CM-Punkte)
    - Leistungsstruktur (z.B. -5,318 CM-Punkte)

    nach dem differenzierten EA wären
    die kodierbedingten Mehrerlöse 137.807,50 € (55,123 * 2.500) zu 100%
    und der Rest 80 - 55,123 = 24,877 * 2.500 = 62.192,5 zu 35% = 21.767,38
    auszugleichen. Dies ergibt einen Gesamtbetrag von 159.574,87. Macht einen Unterschied von 40.425,13 aus. Dieser Betrag ist nicht zurückzubezahlen.

    Ich hoffe ich konnte damit ein wenig Licht ins Dunkel bringen :sterne:

    Gruß

    S. Lindenau

    Vielen Dank,

    ich habe jetzt auch nun die KU endlich vor mir.
    Jetzt wird mir das etwas klarer.

    Dennoch hätte ich ein paar Fragen :)

    In dem Artikel muss zunächst für jede DRG Gruppe die DRG ermittelt werden, die ohne die Kodierung von Nebendiagnosen die geringste Bewertungsrelation aufweist. Leider wird nicht näher darauf eingegangen wie. Kennen Sie dazu nähere Literatur?

    Die weitere Berechnung wird mit dem Casemix (nicht effektiv) durchgeführt.
    Also sind Zu- / Abschläge nicht auszugleichen?

    Hallo Herr Thomson,

    Zitat


    Original von Mike Thomson:
    In dem Artikel muss zunächst für jede DRG Gruppe die DRG ermittelt werden, die ohne die Kodierung von Nebendiagnosen die geringste Bewertungsrelation aufweist. Leider wird nicht näher darauf eingegangen wie. Kennen Sie dazu nähere Literatur?

    ...Literatur nicht, aber Sie müssen die Nebendiagnosen aus dem Originaldatensatz entfernen und dann erneut groupen. So erhalten Sie die jeweilige Grundstufe auf Fallebene.

    Zitat


    Original von Mike Thomson:
    Die weitere Berechnung wird mit dem Casemix (nicht effektiv) durchgeführt.
    Also sind Zu- / Abschläge nicht auszugleichen?

    ...sowohl für Plan als auch Ist würde ich den Effektiv-Casemix ansetzen, um vergleichbare Daten zu erhalten, sofern mich mal zunächst nur der Nebendiagnoseneffekt interessiert.

    Beste Grüße aus Stuttgart
    Jörg Noetzel

    FA für Chirurgie, Leiter Medizincontrolling, Klinikum Stuttgart, Vorstand DGfM

    Besten Dank Herr Noetzel,

    mir geht es nicht direkt um den Nebendiagnoseneffekt sondern um die Ausgleichsregelung.

    Ich nutze ja die Berechnung des Nebendiagnoseneffektes um kein UpCoding nachzuweisen. Handelt es sich um UpCoding sind die Erlöse zu 100% auszugleichen.

    Wenn ich es richtig verstanden habe ist z.B. ein Verschiebung von Kurz nach Langlieger kein Upcoding obwohl es eine Steigerung des CMI mit sich führt. Daher wird bei der gesamten Berechnung nicht der effektive CM angesetzt sondern nur der CM. Richtig?

    Wenn sich die Patientenstruktur wie folgt ändert:
    Geplant (Soll): 100 Kurzlieger A01A
    Ist: 100 Langlieger A01A

    Sind die Mehrerlöse auszugleichen, aber eben nicht mit 100%. Richtig?

    Was bringt mir denn dann ein Vergleich des Nebendiagnoseneffektes (Soll und IST) mit dem effektiven Casemix?