Fallzusammenführung-Hauptdiagnose

Hallo,

Zitat

aus den Beiträgen habe ich vernommen, dass die DKR mit den gleichwertigen HD also hier nicht anwendbar ist

das ist so nicht richtig - DKR D002 gilt gleichermaßen für zusammengeführte wie für Einzelaufenthalte. Was nicht zutrifft, ist Ihre Auslegung, wonach die Hauptdiagnose retrospektiv quasi beliebig anhand des Ressourcenverbrauches ausgewählt werden kann: diese Regelung gilt nur für Diagnosen, die ansonsten gleichermaßen die Kriterien der Hauptdiagnose erfüllen!

Sie haben aber selbst beschrieben, dass im ersten Aufenthalt ein anderes Krankheitsbild behandelt wurde als im zweiten Fall. Die im zweiten Fall behandelte Krankheit kann somit den (Gesamt-)Aufenthalt gar nicht veranlasst haben und kommt daher als Hauptdiagnose von vornherein nicht in Betracht.

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Guten Tag,

auch wenn diese Frage schon älter ist, möchte / muss ich einmal nachfragen, da wir dieses im Team unterschiedlich bewerten.

1. Fall = Pat. kommt mit / zum kleinerem chirurgischen Eingriff. - Angenommen Aufenthalt weniger Tage, Entlassung nach komplikationslosem Verlauf.

2. Wiederaufnahme in der OGVD des 1. Falles aufgrund einer Komplikation gem. § 2 Abs. 3 FPV. ==> Fälle sind zusammenzuführen.

Wird hier chronologisch bzgl. der Hauptdiagnose diese bei der Fallzusammenführung festgelegt? - Also HD im ersten Fall führt ja zur primären Aufnahme und HD im 2. Fall ist Folge des 1. Falles. - Oder darf / muss tatsächlich gem. DKR 002 im zusammengeführten Fall auf den Ressourcenverbrauch abstellen?

Sonnige Grüße

Biene

Guten Tag,

in dem von Ihnen gewählten Fall dürfte die Komplikation ja noch nicht schon zu Beginn im ersten Aufenthalt vorgelegen haben. Insofern scheidet sie dann als HD aus. Ansonsten wird der zusammengelegte Fall als Ganzes beurteilt und darauf die HD-Regelung angewandt.

Daccord - Lieben Dank und sonnige Grüße

Hallo Biene,

auf den Ressourcenverbrauch ist immer nur dann abzustellen, wenn überhaupt zwei Diagnosen als Hauptdiagnose infrage kommen.

Eine Hauptdiagnose muss aus der Sicht am Ende des Aufenthalts zwangsläufig bei Aufnahme oder davor vorgelegen haben. Alle Diagnosen, die erst nach der Aufnahme aufgetreten sind, scheiden als Hauptdiagnose aus.

Eigentlich stellt die Definition der Hauptdiagnose darauf ab, dass sie hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthalts verantwortlich war. Das wäre nach meinem Verständnis die medizinsch schwerwiegendste Diagnose, die bei oder vor der Aufnahme vorlag.

Dem entgegen hat das BSG entschieden (BSG Urteil v. 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R), dass bei mehreren Diagnosen, die bei Aufnahme vorlagen und die jede für sich den stationären Aufenthalt begründen konnten, diejenge mit dem größten Ressourcenverbrauch zu wählen ist.

Viele Grüße

M2

Hallo,

in den DKR steht zu den konkurr. HD drin:

Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD 10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht.

Da steht nix von schwerwiegend oder so.....

Hallo Herr Horndasch,

im Grundsatz gilt für die Hauptdiagnose:

„Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”

Da stellt sich die Frage, nach welchen Kriterien die hauptsächliche Veranlassung zu beurteilen ist. Z.B. nach medizinischen Kriterien (i.S. der medizinisch schwerwiegendsten Erkrankung?), nach Ressourcenverbrauch etc..

Und dann kommt für den Unterfall

"Wenn zwei oder mehrere Diagnosen [...] die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen [...] Nur in diesem Fall ist [...] diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat."

Daraus schließe ich, dass es im Grundsatz nicht um Ressourcenverbrauch geht. Der Grundsatz gilt für alle Fälle, also sowohl für Fälle, in denen nur eine Hauptdiagnose infrage kommt, als auch solche, für die mehr als eine Hauptdiagnose infrage kommen.

Für letztgenannte Fälle, also die, für die prinzipiell auf der ersten Stufe der Prüfung mehrere Hautpdiagnosen infrage kommen, ist (dann) der Ressourcenverbrauch maßgeblich.

Verbleibt die Frage, nach welchen Kriterien die hauptsächliche Veranlassung primär zu beurteilen ist. Jedenfalls nicht nach Ressourcenverbrauch.

Anders entschieden wurde das in der o.g. BSG-Entscheidung.

Viele Grüße

M2

Hallo,
dann noch zwei Kommentierungen zu den DKR
ad 1 aus der Kommentierung der DKG:
Dies leitet zu der Botschaft „Veranlassung des stationären Aufenthaltes“ über. Bei der Definition der Hauptdiagnose wurde damals bewusst nicht die Formulierung „Veranlassung der stationären Aufnahme“ gewählt, um auch solche wie dem zuvor genannten Fall gerecht zu werden. Gleiches gilt beispielsweise für solche Fälle, bei denen mehrere Diagnosen Anlass zur Aufnahme waren, im Verlauf jedoch noch eine Diagnose den stationären Aufenthalt maßgeblich bestimmt hat. Nur durch diese Regelung ist es möglich, in der Kalkulation der DRGs solche Fälle gemeinsam zu analysieren, die einen stationären Aufenthalt maßgeblich bestimmt haben.

ad 2 aus der Kommentierung des MDK:

Die Auswahl der Hauptdiagnose bezieht sich auf die Diagnose, die die meisten Ressourcen verbraucht hat und nicht auf die Diagnose, die in die DRG mit dem höchsten Relativgewicht führt. Entscheidend ist die erbrachte Leistung, nicht das Grouping-Ergebnis, dass noch von weiteren Faktoren wie zum Beispiel Zu- und Abschlägen beeinflusst wird. Eine erlösorientierte statt ressourcenorientierte Kodierung würde dieser Kodierrichtlinie und der DRG-Systematik widersprechen und könnte in Folgejahren nach gegebenenfalls geänderter Kalkulation bei gleicher Fallkonstellation zum Wechsel der Hauptdiagnose führen.

Bei beiden Kommentierungen geht es um den Ressourcenverbrauch (oder was soll sich sonst hinter Kalkulation der DRGs verbergen?). Nicht zuletzt wegen der Kommentierungen dürften sich die Gerichte auch dieser Sichtweise angeschlossen haben.

Hallo Herr Horndasch,

die Kommentierung der DKG verstehe ich nicht, weil auf den "zuvor genannten Fall" referenziert wird. Dieser ist aber nicht beschrieben.

Vielleicht können Sie eine bibliographische Angabe machen oder den Artikel anhängen. Dann würde ich mir das gerne anschauen.

Die Argumentation des MD grenzt die Diagnose mit dem tatsächlich größten Ressourcenverbrauch von der Diagnose mit dem größten Erlös ab. Das hat mit meiner Argumentation nichts zu tun.

Meine Sichtweise zielt auch nicht auf den größten Erlös.

Es geht um eine primär nicht auf den Aufwand und schon gar nicht auf den Erlös abstellende Bestimmung der Hauptdiagnose.

"Erst wenn [...] mehrere Diagnosen [...] die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen [...] ist [...] diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat."

Das kann doch nur bedeuten, dass in der primären Beurteilung nicht auf Ressourcenverbrauch abzustellen ist. Oder sehe ich das falsch?

Viele Grüße

M2