FP 12.07 vs. FP 12.09

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    Hallo AEP-ler,
    Kurzfassung:
    Ein Patient wurde an einer irreponiblen Nabelhernie operiert. Der Bruchsack enthielt keine Darmanteile, sondern nur einen (inkarzerierten) Teil des Omentum majus. Sehr kleine Bruchpforte.
    Das Krankenhaus möchte die FP 12.09 abrechnen, die Krankenkasse besteht auf FP 12.07 mit der Begründung, dass es sich um einen Elektiveingriff gehandelt habe (?!). Wären Darmanteile inkarzeriert gewesen, träfe FP 12.09 zu...
    Wie seht ihr das ? Gibt es andernorts ähnliche Fälle / Argumentationen ?

    Gruss
    B. Sommerhäuser

    Hallo Herr Sommerhäuser,

    bei der FP 12.09 ist nicht definiert, was inkarzeriert ist, sie schließt aber eine Darmresektion aus. Das hieß für mich seither, wenn Darmresektion, dann gar keine FP/SE. Bei inkarzeriertem Netz oder Darm oder ... oder ... ??? sehr wohl FP 12.09. Allerdings ist die Verweildauer bei solchen OP oft sehr kurz. Die KK haben sich bei uns darauf eingelassen, diese als SE abzurechnen, da billiger. Bringt für unser Haus sogar noch Vorteile, die ich hier nicht näher erläutern will.


    --
    Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

    Hallo Herr Sommerhäuser,
    meines Erachtens ist die Abrechnung mit FP 12.09 richtig.

    Die Festlegung einer Fallpauschale erfolgt anhand der ICD, des OPS-301 sowie ggf. der Textdefinition. In der ICD ist unter eingeklemmter Hernie eindeutig die irreponible Hernie eingeschlossen. Eine Unterscheidung der OP einer eingeklemmten oder nicht eingeklemmten Hernie anhand des OPS-301 ist nicht möglich. Die Textdefinition sagt auch nichts anderes, insbesondere fordert sie nicht eine Notfall-OP (war es denn tatsächlich keine?) Vermutlich stammt diese Forderung aus dem Handbuch zur Abrechnung von Fallpauschalen und Sonderentgelten (Zitat: "Der Eingriff wegen einer inkarzerierten Hernie ist ein Notfalleingriff"). Das ist jedoch zum einen kein rechtsverbindlicher Kommentar, und läßt sich zum anderen auch an keiner Stelle der Bundespflegesatzverordnung so finden.

    Die Forderung, es hätten Darmanteile inkarzeriert sein müssen widerspricht die Tatsache, dass die Fallpauschale eine Darmresektion eben gerade nicht umfasst. Dies würde heißen, die FP 12.09 umfasst Hernien-OP's mit Darmeinklemmung aber ohne Darmresektion und das ist ja nun wirklich widersinnig!
    Ich denke, die Forderung 12.07 ist unter Berücksichtigung der Bundespflegesatzverordnung, insbesondere der Abrechnungsregeln definitiv falsch. Die richtige Abrechnung kann in diesem Fall nur die FP 12.09 sein.

    Gruß Ch. Bernauer
    Med. Doku.
    Kreiskrankenhaus Heidenheim

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,
    vielen Dank für Ihre bisherigen Einschätzungen. Der OP-Bericht und eine Aktenkopie zu besagtem Falle ging mir heute per Deutsche Post zu. Die bei der (adipösen) Patientin gefundene Hernie war "kindskopfgross", im OP-Bericht fehlt der explizite Hinweis auf Inkarzeration des Omentum majus (in der Akte auch sonst nicht explizit erwähnt), die Beschwerden der Patientin waren dennoch nachvollziehbar Grund für die (elektive) OP-Indikation. Weitere / Neue Meinungen dazu ? MDK war eingeschaltet und empfiehlt FP 12.07. Für mich nicht nachvollziehbare Begründung --> Kein Notfall, sondern Elektiveingriff. Frau Bernauer stellte ja schon fest, dass diese Begründung keine Grundlage habe. Ich bitte freundlich um weitere Meinungen, Urteile, etc.
    Vielen Dank
    B. Sommerhäuser

    Hallo Forum!
    Bei uns kommt es ebenfalls oft zu Streitigkeiten wegen des Zeitpunktes (Notfall vs. elektiv). Bisherige Kommunkation mit KK bisher negativ. Die haben kein Einsehen und keine medizinische Fachkompetenz. Haben bisher uns auch nur den Schädeleingerannt.

    MfG

    --
    Jörg Gust
    (Med. Controller Marien-Hospital Witten)

    Jörg Gust
    (orth. Assistenzarzt, Ex-Med.Controller)

    :chili: :chili: :chili: wenn in der Akte nichts über Inkarzeration steht und im OP-Bericht auch nicht, wie soll der MDK dann an Hand der Akte die FP 1209 nachvollziehen??? :besen: :besen: :besen: Nur weil der Operateur nachträglich sagt, es hätte eine Inkarzeration vorgelegen? Ein perforierter Wurm ist auch nur dann SE, wenn er perforiert ist, und dafür braucht es mehr als eine entsprechende Anamnese. Ich habe nicht perforierte Appendicitiden gesehen mit brettharten Bäuchen und perforierte Würmer, die wir eher zufällig operiert haben. Damit es keine FP ist, muss ich ja auch eine Histo oder einen entsprechenden OP-Bericht haben. Haben Sie hier nicht wenigstens die Histo von vielleicht teilreseziertem Netz?
    Ich gebe zu, dass der MDK gerade bezüglich Fallpauschalen manchmal von einer geradezu verblüffenden Unkenntnis ist (ich habe mal einen 3-monatigen Schriftwechsel mit insgesamt 4 Briefen bei einer histologisch und anamnestisch und Akten-eindeutigen perforierten App. geführt, bis der MDK das SE akzeptiert hat (dann mit einer geradezu schwachsinnigen Argumentation....)). Aber die Dokumentation muss schon sauber sein, und das ist gerade bei den häufigen OP´s wie Galle, App. und Hernie oft (auch auf Grund von Textbausteinen in der OP-EDV) manchmal scheirig. Weil man einfach, wenn man z.B. nicht sofort nach der OP diktiert, manches Detail einfach vergißt.

    Gruss
    Patricia:besen: :besen: :besen:
    --
    Patricia Klein

    Patricia Klein