Z03.3 HD ... (mal wieder)

    Guten Tag Herr Selter,
    bitte entschuldigen Sie, wenn ich mich nochmals mit 3 Fragen an Sie wenden. Aber von dem Thema \"Schädelprellung\" her kommt man in interessante Fragen bezüglich prinzipieler Fragen der DKR. Über 3 Antworten wäre ich glücklich:

    1. Wenn ich Sie recht verstehe, werten Sie die Schlüssel aus S00.- (\"Oberflächliche Verletzung des Kopfes\") nicht als [c=crimson]Symptom [/code] im Sinne der DKR. Es wäre ganz in meinem Sinne, als Symptom im Sinne der DKR nur Schlüsselnummern aus Kapitel XVIII der ICD zuzulassen.
    Stimmen Sie dem zu?

    2. Sie zitieren zur Begründung der S00.95 als HD bei Schädelprellung folgende Stelle aus den DKR:
    \"Können für die Hauptdiagnose spezifischere Schlüsselnummern angegeben werden, haben diese Vorrang vor einer Schlüsselnummer aus der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen.\"
    [c=crimson]
    Persönlich habe ich diese Stelle immer so interpretiert, dass die spezifischere Schlüsselnummer (z.B. S00.95) natürlich auch die grundlegende Definition der Hauptdiagnose erfüllen muss: \"Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist\".[/code]
    Bei unvoreingenommener Betrachtung kann ich nicht guten Gewissens sagen, dass dies für die oberflächliche Verletzung des Kopfes (S00.-)zutrifft. Die Aufnahmeindikation ist immer die Befürchtung einer Unfallfolge (intrakranielle Blutung), die letztlich nicht eingetreten ist. In vielen Fällen lässt man sich bei der Aufnahmeindikation von Alter (z.B. Säugling), Uhrzeit (z.B. abends) und anamnestisch erhobener Einschätzung der Gewalteinwirkung (z.B. >= 1 Meter) leiten, [c=crimson]so dass die oberflächliche Kopfverletzung u.U. für die Aufnahmeindikation gar keine Rolle spielt[/code], da man denselben Säugling auch ohne Prellmarke aufgenommen hätte.
    In solchen Fällen erfüllen meiner Ansicht nach die Diagnosen aus der Gruppe S00.- eindeutig nicht die grundlegende Definition der Hauptdiagnose. Was ist Ihre Meinung? Darf gegen die grundlegende Definition der Hauptdiagnose verstoßen werden? Und wenn ja, in welchen Grenzen? Die allermeisten DKR, seien sie aus dem allgemeinen, seien sie aus speziellen Teil (zumindest in der Kinderheilkunde) vertragen sich sehr gut mit der Definition der Hauptdiagnose...

    3. [mark=blue]\"Selbst wenn Sie das nicht akzeptieren wollen, hat der (ältere) Patient wahrscheinlich Ihnen dann auch gesagt, dass er Kopfschmerzen hat. Schon wieder eine Symptom, was im Zusammenhang steht und die Z03.- ausschließen würde\"[/mark]
    Persönlich habe ich überhaupt kein Problem, bei nicht-Vorliegen einer Commotio die angegebenen Kopfschmerzen nach Schädelprellung als Hauptdiagnose zu nehmen. Dies ist für mich ein klassisches Symptom im Sinne der DKR, welchen in Zusammenhang mit der Verdachtsdiagnose steht.
    Ich habe dies auch schon praktiziert, z.B. bei einem 9-jährigen Patient, der mit chronisch rezidivierenden Kopfschmerzen bekannt war, und nach einem Trauma von nicht sicher einstufbarem Ausmaß (beim Auftauchen gegen ein Holzboot geprallt) abends über sehr starke Kopfschmerzen klagte aber bewusstseinsklar war und keine Commotio-Zeichen bot. Eine notfallmäßige Bildgebung konnte durch die Überwachung vermieden werden. Da er zum Ausschluss einer intrakraniellen Verletzung aufgenommen wurde, sich diese nicht bestätigte, die aufnahmebegründenden Kopfschmerzen aber durchaus mit dieser Verdachtsdiagnose in Zusammenhang standen, habe ich Sie als Hauptdiagnose genommen.
    Würden Sie das durchgehen lassen?

    Ich hoffe, Sie sind nicht zu genervt über die nicht enden wollende Diskussion, aber meines Erachtens geht es längst um prinzipielle Fragen betreffs der Deutschen Kodierrichtlinien. Ihre Antworten können sicherlich dazu beitragen, gewonnenen Gedanken auch auf andere Bereiche zu übertragen.

    Mit konstruktiven Grüßen
    Der Kinder-Verschlüssler

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag Kinder-Kodierer,

    Zu 1)
    Eine Schädelprellung ist kein Symptom sondern eine Verletzung. Eine Beschränkung auf Kapitel XVIII kann nicht sinnvoll sein, weil Symptome von Erkrankungen über die ganze ICD-Systematik verteilt sind.

    Zu 2)
    Die HD wird retrospektiv festgelegt, deswegen \"nach Analyse\". Eine bestehende VD oder befürchtete oder potentielle Entwicklung, die während des Verlaufs ausgeschlossen wurde, ist nicht zu kodieren. Wenn dann aber eine diagnostizierbare Verletzung in diesem Zusammenhang vorliegt, ist diese \"nach Analyse\" HD. Wenn Sie sich die ICD-Eingangshinweise des Kapitels XXI durchlesen, werden sie feststellen, dass hier ein Z-Kode (unabhängig von der DKR) nicht zum Tragen kommen kann.
    Damit wird nicht gegen die D002d verstoßen, man befolgt sie.

    Zu 3)
    \" Persönlich habe ich überhaupt kein Problem, bei nicht-Vorliegen einer Commotio die angegebenen Kopfschmerzen nach Schädelprellung als Hauptdiagnose zu nehmen. \"

    Hier müssen Sie ein Problem entwickeln, weil die DKR eindeutig ist:
    D002d
    Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose
    Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren und das Symptom wird nicht kodiert. Dies betrifft Symptome, die im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet sind.

    Hier wird nicht nach \"Verdachtsdiagnose\" kodiert, sie haben mit der Prellung eine konkrete Diagnose.

    Kopfschmerzen sind ein Symptom einer Schädelverletzung. Sie haben die Commotio ausgeschlossen = keine Kodierung. Es liegt die Schädelprellung vor = HD, Kopfschmerz wird nicht kodiert, da es Symptom der Schädelprellung ist.

    Zu Ihrem Beispiel:
    Hier handelt es sich ja um einen Sonderfall. Formale Betrachtung: Wenn bei einem Patienten rezidivierende Kopfschmerzen bekannt sind und ein paralleles Trauma (unbekannten Ausmaßes) vorliegt, ist die Frage der Kausalität schwieriger. Wenn also hier ein bekannter Zustand vorliegt und nur das Symptom behandelt wird (gehe davon aus, dass hier eine Medikation durchgeführt wurde), ist das Symptom als HD zu nennen. Inwiefern die rez. Kopfschmerzen einer spezifischen Kodierung zugeführt werden können, geht hier nicht hervor. Wird die Ursache in der Prellung gesehen, wird nur Prellung kodiert.
    Persönliche Betrachtung:
    Ich würde mir den kompletten Fall und Beschreibung ansehen. Ein Zusammenhang mit der Prellung ist hier doch sehr wahrscheinlich. Je nach Beschreibung würde ich dann den Zusammenhang ableiten können oder eben nicht.
    Wobei Folgendes gesehen werden muss: Sie nehmen zum Ausschluss einer ICB auf. Dieses ja nur, weil die Prellung des Schädels vorliegt. Sie schließen die ICB aus und somit liegt \"nach Analyse\" noch die Schädelprellung vor.
    Ich habe auch schon Fälle mit \"Kopfschmerz\" als HD als korrekt angesehen. Dann, wenn zu einem späteren Zeitpunkt nach einer Schädelprellung oder Commotio (erneut) wegen Kopfschmerzen aufgenommen wurde. Ansonsten konnten die Schmerzen einem akuten Ereignis zugeordnet werden.