Bakterien, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassi

Hallo Herr Jaschik,

<jaschik>
Geht es bei dieser Fragestellung eigentlich um eine ökonomische oder medizinische Fragestellung?
</jaschik>

Um beides.

<jaschik>
Als angehender Ökonom ist für mich die Kodierung einer Nebendiagnose im DRG-System nur zulässig, wenn diese Nebendiagnose für die Behandlung des Patienten erforderlich (medizinisch) ist.
</jaschik>

Das verstehe ich jetzt nicht. Wann ist denn eine Nebendiagnose erforderlich?
Ich denke, man fährt besser, wenn man wie die DKR das auch tun, von behandlungsrelevant spricht.

<jaschik>
Ist sie es, und der Ressourcenverbrauch ist in der DRG nicht enthalten, erhöht sich der Schweregradlevel. Ist die Nebendiagnose nicht erforderlich, ist die Kodierung trotz Durchführung (Bestimmung, Behandlung usw.) Upcoding, da (volkswirtschaftlich gesehen) Ressourcenverschwendung.
</jaschik>

Sie vermischen hier Verschiedenes. Was Sie "Kodierung trotz Durchführung" nennen, kann streng nach DKR niemals Upcoding sein, denn es ist Aufwand entstanden (es wurde ja was durchgeführt).
Einige der weiter oben genannten Strategien zum Auffinden zusätzlicher schweregradsteigernder Nebendiagnosen sind aber ganz sicher Ressourcenverschwendung und sollten m.E. unterbleiben, egal ob sie nach DKR zulässig sind, oder nicht.

<jaschik>
Dieses würde ja auch nur erfolgen, wenn es die zusätzlichen Erlöse (auf diesen Patienten bezogen) größer sind als die entstandenen Kosten (für die Diagnose und Behandlung).
</jaschik>

In einer Klinik mit hinreichender Kostentransparenz: Ja.

<jaschik>
Das zu klären ist denke ich nicht Sache der Kodierrichtlinien, sondern könnte/müßte durch Standardisierung der Behandlungsabläufe erfolgen.
</jaschik>

Im fruchtbaren Nebeneinander von Medizin und Ökonomie haben sinnvolle Behandlungsrichtlinien / "clinical pathways" nur dann wirklich eine Chance, wenn nicht ökonomische Fehlanreize die Umsetzung torpedieren:

Wenn eine bestimmte diagnostische oder therapeutische Maßnahme beim konkreten Fall zwar unsinnig, aber dafür hochprofitabel ist, wird sie oftmals dennoch durchgeführt (und kodiert...)
Bleibt zu hoffen, dass die unsinnige Maßnahme für den Patienten wenigstens ungefährlich ist.

Ein durchdachtes Fallpauschalensystem muss, und hier spielen die Kodierrichtlinien natürlich mit, diese Fehlanreize möglichst minimieren. Hierbei sind die AR-DRG in der aktuellen Version sicher noch optimierbar.

Freundliche Grüße
Christian Jacobs

Hallo Herr Jacobs,

Das verstehe ich jetzt nicht. Wann ist denn eine Nebendiagnose erforderlich?
Ich denke, man fährt besser, wenn man wie die DKR das auch tun von behandlungsrelevant spricht (oder von pflegerelevant, oder risikosteigernd etc etc).

Entschuldigung wenn ich da eine schlechte Formulierung gewählt habe.

Sie vermischen hier Verschiedenes. Was Sie "Kodierung trotz Durchführung" nennen, kann streng nach DKR niemals Upcoding sein, denn es ist Aufwand entstanden (es wurde ja was durchgeführt).

Das mit dem Vermischen kann sein - ich beschäftige mich erst seit relativ (ein schönes Wort) kurzer Zeit mit dieser Thematik und bewege mich da gefühlsmäßig oftmals auf schwammigen Boden (Gerade bei den Posts)). Ich habe die Kodierrichtlinien nicht gelesen (Könnten Sie mir einen Hinweis für das Auffinden der Definition des Upcoding geben?). Aber die DKR können doch nicht als Definition für das Upcoding alleine den entstandenen Aufwand ansetzen. Es wird durch DRG´s doch gerade der Anreiz gesetzt, eine bestimmte Behandlung mit minimalem Aufwand durchzuführen und nicht sämtlichen verursachten oder möglichen Aufwand in Rechnung zu stellen.

Ein durchdachtes Fallpauschalensystem muss, und hier spielen die Kodierrichtlinien natürlich mit, diese Fehlanreize möglichst minimieren. Hierbei sind die AR-DRG in der aktuellen Version sicher noch optimierbar.

Ich denke nicht, das alle Fehlanreize ausschließlich durch ein Fallpauschalensystem minimiert werden können. Sonst wären mit der Einführung der DRG´s in anderen Staaten nicht auch wirksame Kontrollmechanismen (Qualitätsmanagement, Kodierkontrollen, Clinical Pathways) entwickelt worden, um Fehlanreize (Upcoding) zu minimieren. Auch zeigt ja die Weiterentwicklung der AR-DRG´s (demnächst Version 5), das die vorgesehene Version 4.1 (in irgendeiner Form) verbesserungswürdig ist.

Um auf die medizinische - ökonomische Fragestellung zurück zukommen, es ist doch grundsätzlich erst einmal eine medizinische Fragestellung. Ist etwas medizinisch sinnvoll/erforderlich. Ist es das nicht, ist es meiner Meinung nach Upcoding (Aufwand hin oder her). Wenn es bei der Beurteilung solcher Sachverhalte Uneinigkeiten gibt, bleibt nur die Möglichkeit durch Clinical Pathway´s einen gemeinsamen Nenner zu schaffen oder die Abbildung der/einiger Schweregrade in den DRG´s (bei der Auswahl des Systems der AR-DRG´s als Vorteil gewertet) abzuschaffen (Wäre es ohne gerechter?).

Gruß

Heiko Jaschik

Hallo Forum, hallo Herr Jaschik

<jaschik>
Ich habe die Kodierrichtlinien nicht gelesen
</jaschik>

Das macht nix, 90% der Ärzte haben das auch nicht und es fällt mir schwer, denen böse zu sein

<jaschik>
Könnten Sie mir einen Hinweis für das Auffinden der Definition des Upcoding geben? [...] die DKR können doch nicht als Definition für das Upcoding alleine den entstandenen Aufwand ansetzen.
</jaschik>

Die DKR sind ein (noch) recht primitives Regelwerk. Upcoding ist dort nicht explizit definiert, aber im Wesentlichen gehts darum:
Zur Erlösmaximierung mehr zu kodieren als die DKR erlauben = Upcoding = verboten

Die DKR regeln im Wesentlichen:
1 - welche Hauptdiagnose muss kodiert werden
2 - welche Nebendiagnosen ...
3 - welche Therapien ...
4 - eine Menge Sonderfälle ...

Tummelplatz für legale, halblegale und verbotene Optimierungsversuche sind vor allem 1) und 2).
Ich werde mich im Folgenden nur auf 2) beschränken.
Was die Kodierung von Nebendiagnosen angeht, ist die Version 1.0 der DKR unglaublich permissiv. Jede ND, die irgendeinen Aufwand verursacht hat, darf auch kodiert werden (und sei es nur, dass der Patient jetzt 5 statt 6 Pillen am Tag erhält), es sei denn, an anderer Stelle wirds ausdrücklich verboten (siehe zB Inkontinenz, darf nur codiert werden wenn >7 Tage bestehend [...]).

Auch medizinisch relativ unwichtige Nebendiagnosen dürfen also derzeit verschlüsselt werden, wenn sie og Kriterium erfüllen, da waren sich auch alle Kombattanten im Forum bisher einig.
Vor allem solche, die Schweregred und Erlös erhöhen, werden daher derzeit auch fleissigst verschlüsselt, eine bundesweite Bewegung.
Es ist allerdings zu erwarten, dass Version 1.1 oder 2.0 der DKR eine ganze Menge Präzisierungen enthalten wird (etwa vergleichbar zur og ND Inkontinenz). Ausserdem ist zu hoffen, dass ein deutscher DRG-Algorithmus irgendwanneinmal vor allem sinnvolle, weil wirklich signifikant Fallschwere anzeigende HD-ND Kombinationen berücksichtigt, das dauert aber noch.

Ob ich den Aufwand, den ich treibe, um eine bestimmte Nebendiagnose zu finden und/oder zu behandeln aber treiben darf oder soll, darüber schweigen sich die DKR aus, das ist nicht ihr Job.
Und das war einer der Kernpunkte der Diskussion: Soll und darf ich solche schweregradsteigernde Diagnosen suchen gehen (mit Erlösen im Hinterkopf), wenn medizinisch kein Anlass dazu besteht?

<jaschik>
Es wird durch DRG´s doch gerade der Anreiz gesetzt, eine bestimmte Behandlung mit minimalem Aufwand durchzuführen und nicht sämtlichen verursachten oder möglichen Aufwand in Rechnung zu stellen.
</jaschik>

So sollte das sein, aber Gewinne machen kann man ja immer auf 2 Wegen - Kosten senken oder Einnahmen erhöhen, und das gilt auch für DRGs. "Sämtlichen verursachten oder möglichen Aufwand in Rechnung zu stellen" ist ein Kennzeichen eines Einzelleistungsabrechnungssystems und genaus das weden die DRGs ja gottseidank nicht sein.

<jaschik>
Ich denke nicht, das alle Fehlanreize ausschließlich durch ein Fallpauschalensystem minimiert werden können.
</jaschik>

Sicher nicht. Nicht zuletzt gibt es an manchen Flecken ja auch noch den Faktor "verantwortlich im Interesse seiner Patienten handelnder Arzt".

<jaschik>
Sonst wären mit der Einführung der DRG´s in anderen Staaten nicht auch wirksame Kontrollmechanismen (Qualitätsmanagement, Kodierkontrollen, Clinical Pathways) entwickelt worden, um Fehlanreize (Upcoding) zu minimieren.
</jaschik>

Damit soll natürlich vor allem verhindert werden, dass über Minder- und Schlechterbehandlung Kosten eingespart und so Gewinne realisiert werden.
Zur Bekämpfung des Upcodings leisten diese Instrumente sicher weniger. Außer den "Kodierkontrollen", die bei uns der MDK übernehmen wird :besen:
(Ob QS im derzeit in .de betriebenen Stil aber wirklich ein Qualität beeinflussender Kontrollmechanismus ist, darf mE bezweifelt werden, aber das war jetzt off topic)

<jaschik>
Um auf die medizinische - ökonomische Fragestellung zurück zukommen, es ist doch grundsätzlich erst einmal eine medizinische Fragestellung. Ist etwas medizinisch sinnvoll/erforderlich. Ist es das nicht, ist es meiner Meinung nach Upcoding (Aufwand hin oder her).
</jaschik>

Ist etwas nicht sinnvoll oder erforderlich, ist es "overtreating" oder sowas, der Begriff "Upcoding" aber meint nicht: zuviel tun, sondern wirklich bloß: zuviel verschlüsseln.

<jaschik>
Wenn es bei der Beurteilung solcher Sachverhalte Uneinigkeiten gibt, bleibt nur die Möglichkeit durch Clinical Pathway´s einen gemeinsamen Nenner zu schaffen ...
</jaschik>

... der Richtlinien zu Diagnostik und Therapie festschreibt, sowie über "Coding Pathways" (=Kodierrichtlinien) sicherzustellen, dass vergleichbares Tun an verschiedenen Orten auch in Codes vergleichbar dargestellt wird.

<jaschik>
oder die Abbildung der/einiger Schweregrade in den DRG´s (bei der Auswahl des Systems der AR-DRG´s als Vorteil gewertet) abzuschaffen (Wäre es ohne gerechter?)
</jaschik>

Wahrscheinlich nicht. Eher werden die G-DRGs noch mehr unterteilte Fallgruppen enthalten als die AR-DRGs, da der hohen Anteil an Z-DRGs von betroffenen Fachgesellschaften klar als Nachteil angesehen wird.

Freundlich Grüße und schönen Feierabend

Christian Jacobs

Hallo Herr Mehlhorn,

dieser Thread war ja auch eines von den vielen toten Pferden im Forum, die noch ein Weilchen weitergeritten wurden.
Jetzt wiehert's wieder!

Sie haben recht, die DKR 2003 muss man wohl so interpretieren, dass jeder bekannte Erreger mit b95-97 Codes codiert gehört.
Ob das eine sinnvolle Präzisierung der KR war, und ob es gut ist, Erregrebestimmungen ohne klinische Relevanz zu beginnen, um CCL-Nebendiagnosen zu finden, darf weiter dahingestellt bleiben.

Freundliche Grüße
Christian Jacobs