Botox Injektion Harnblase

Hallo Herr Fahlbusch,

einfach mal bei dieser Kasse nachfragen:

Zitat

B 3 KR 18/03 R BSG
Diese konkrete Betrachtungsweise gilt nicht nur für die beteiligten Ärzte und Krankenhäuser, sondern gleichermaßen für die Krankenkassen und den MDK. Auswirkungen hat dies insbesondere bei der Prüfung von Anträgen auf Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung, also bei Erstanträgen zwecks stationärer Aufnahme sowie bei Folgeanträgen nach befristeten Kostenzusagen bzw bei Verlängerung eines Krankenhausaufenthalts. Da die Krankenkasse dem Versicherten die notwendige medizinische Behandlung als Sachleistung schuldet (§ 2 Abs 2, § 27 SGB V) und sie gegenüber dem Versicherten nach § 14 Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil (SGB I) zur Beratung über seine Rechte und Pflichten aus dem Sozialversicherungsverhältnis verpflichtet ist, kann sich die Krankenkasse nicht allein damit entlasten, dass sie auf denkbare ambulante Behandlungsalternativen verweist, solange sie diese nicht in konkreter und nachprüfbarer Weise aufzeigt. Will die Krankenkasse einen Antrag auf (erstmalige oder weitere) Kostenübernahme für eine stationäre Krankenbehandlung ablehnen, besteht also Streit über die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung zwischen dem Versicherten (bzw seinem Betreuer) und den Krankenhausärzten einerseits sowie der Krankenkasse und dem MDK andererseits, hat die Krankenkasse als Ausfluss ihrer Sachleistungs- und Beratungspflicht den Versicherten darüber zu unterrichten, welche konkrete ambulante Behandlungsalternative zur Verfügung steht.

Gruß
Jannis

Hallo,

hier handelt es sich um ein off-label-use. Die Anwendbarkeit ist durch die Rechtsprechung hier klar geregelt. Diese Behandlung steht am Ende der therapeutischen Möglichkeiten. Die theoretisch möglichen Komplikationen sind erschreckend. Wie Sie damit umgehen wollen, bleibt Ihnen überlassen. Aber, es ist eben noch eine Anwendung außerhalb der eingegrenzt definierten Komplikationen. Und- es handelt sich nicht um Kosmetik. Die einfache Übertragung der Erfahrungen aus anderen Bereichen ist nicht zulässig. Sonst wäre es nicht mehr off-label. Hier ist Erfahrung, Sorgfalt und Eigenverantwortung gefragt. 5 Fälle halte ich für keine große Erfahrung. Welcher MDK-Gutachter hat denn damit Erfahrung? Ist doch Quatsch. Den Verweis auf andere müssen Sie verantworten. Nicht der Gutachter. Im Zweifel (gibt es den) für den Patienten. Alles andere muss noch bewiesen werden.

Gruß

B. Domurath
Bad Wildungen

Hallo Zusammen,

wie ist der heutige Stand zur Abrechnung \"Botox - Harnblase\"
Manche Kassen akzeptieren die stationäre Abrechnung. Streichen aber 1 Tag, andere Verweigern komplett die Abrechnung.
Viele Grüße

Guten Morgen,
meines Wissens immer noch ein Off-Label-Use. Wir als Kasse reagieren auf so etwas (prüf-)empfindlich, insbesondere wenn sich diese Fälle in einem einzelnen Haus häufen.
Sofern nicht exakt nachgewiesen ist, dass die Regularien der Rechtsprechung zum Off-Label-Use beachtet wurden, wird die Bezahlung dieser Fälle verweigert, bzw. zurückgefordert.

Hallo Hr. Selter,
so kommt man immer besser zusammen ;-). Sofern wir wieder mal einen solchen Fall bei Ihnen haben, werde ich dieses Angebot gerne annehmen und Sie kontaktieren.

Hallo,

die erste Frage bei derartigen Fällen ist die nach der stationären Behandlungsnotwendigkeit.

Wenn diese besteht, gibt es keine Grundlage die Off-Label-Use Anwendung zu Prüfen.
Im stationären Bereich bedürfen neuartige Behandlungsverfahren keiner besonderen Zulassung und sind nur dann ausgeschlossen, wenn der GBA dazu eine negative Stellungnahme abgebeben hat.
Anders im ambulanten Bereich. Hier gilt ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt (also nur das was erlaubt ist darf gemacht werden).

Wichtig ist also immer die stationäre Behandlungsnotwendigkeit nach §39SGB V

Siehe hierzu auch das LSG BRB Urteil L 9 KR 208/08 vom 18.3.2010

Wie ist es denn mit der stationären Behandlungsbedürftigkeit? (Fragt der medizinische Laie!)

§ 39
Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

Zu den Auslegungen siehe entsprechende Urteile des BSG (nicht nur aus diesem Jahr, sondern auch aus den Jahren davor).