Therapieoptimierung oder Komplikation?

medcoinfo

Liebes Forum,

mich beschäftigt eine (so denke ich) spezielle Fallkonstellation:

Ein Patient mit Tossy-III Schulter-Gelenks-Fraktur kommt zur arthroskopischen Fixation und Cerclage. Postoperativ besteht ein diskreter Claviculahochstand. Mit dem Patienten wurde die Möglichkeit einer offenen Reposition besprochen. Er erbat sich Bedenkzeit. Es erfolgte die Entlassung.
Aufnahme nach einigen Tagen zur offenen Reposition.
Wir haben hier zunächst zwei Fälle aus der gleichen Partition mit zwei verschiedenen Basis-DRGs.

Fallzusammenführung, ja oder nein?

A) Aus orthopädischer Sicht hat hier eine elektive Behandlungsoptimierung stattgefunden. Die offene Reposition war nicht zwingend durchzuführen. Den Claviculahochstand hätte man theoretisch auch belassen können.

B) Aus Sicht des MDK liegt hier eine Komplikation vor, die in direktem Zusammenhang zu der Leistung des Voraufenthaltes steht. Die arthroskopische OP sei im Ergebnis nicht optimal gewesen. Daher sei die offene Reposition erforderlich geworden und die Fälle wären zusammenzuführen.

C) Aus Sicht der Kasse ist die Zweit zwischen Demissio und Wiederaufnahme als Beurlaubung anzusehen, da die Behandlung noch nicht abgeschlossen war.

Wer hat jetzt recht?
Ich plädiere mit Leidenschaft für Lösung A, halte jedoch die Argumentation des MDK dahingehend für nachvollziehbar als medizinische Argumente bei der Komplikationsdiskussion ja zunehmend erfolgreich ausgeblendet werden.
Zur C sage ich erst mal nichts.

Über rege Meinungsäußerung würde ich mich freuen.
Vielen Dank!

Grüße
medcoinfo

D. D. Selter

Guten Morgen,

ich kann hier die MDK-Auslegung nachvollziehen.

Thunderbolt

Da schließe ich mich Herrn Selter vorbehaltlos an.

Stellt sich ergänzend noch die Frage (mein orthopädisches Hemdchen ist da etwas kurz), ob der zweite Eingriff medizinisch gesehen überhaupt notwendig war (z.B. um späteren Komplikationen vorzubeugen), oder ob es sich um einen rein kosmetischen Eingriff gehandelt hat.

In letzterem Falll könnte man m.E. durchaus so garstig sein, mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V zu argumentieren..... :erschreck:

N.

medcoinfo

Guten Tag und danke für die Einschätzung.

Ich sehe die Sache jedoch nicht ganz so eindeutig:

Eine Garantie auf ein optimales OP-Ergebnis gibt es nicht. Man kann das Ergebnis der ersten Operation trotz des Claviculahochstandes durchaus als zufriedenstellend ansehen. Die zweite Operation diente der Verbesserung des bisher erreichten Zustandes und nicht der Behandlung einer Komplikation.

Eine Komlikation beschreibt eine ungewollte bzw. unvorhergesehene negative Entwicklung als Folge einer medizinischen Behandlung. Dies liegt doch hier nicht vor. Eigentlich wird noch immer die Folge der Fraktur behandelt.

@Selter: In einem anderen Thread zum Thema Komplikation (es ging dabei um eine abgebrochene OP und Wiederaufnahme zur erneuten OP) hatten Sie folgendes Argument verwandt: \"Emotionslos betrachtet wird dieser Patient nicht wegen der Komplikation erneut aufgenommen (dann müsste die auch im Behandlungsvordergrund stehen!), sondern wegen der weiterhin nicht abgeschlossenen operativen Therapie der Erkrankung X. Somit kann inhaltlich die oben genannte Regel [FZ wg, Komplikation] gar nicht greifen, oder?\"

Ich vertrete hier den selben Standpunkt.

Wenn die Optimierung bzw. Fortführung einer Behandlung als Komplikation angesehen wird, dann könnte ebenso jedes Rezidiv einer Grunderkrankung als Komplikation verstanden werden, da das Ergebnis der Behandlung offensichtlich nicht optimal war. Falls die Aufnahme innerhalb der oGVD erfolgte gälte das dann als Komplikation, andernfalls als Beurlaubung, oder?

Herzliche Grüße
medcoinfo

D. D. Selter

Hallo,

das von mir aufgeführte Beispiel ist hier nicht gleichzusetzen (geht zwar prinzipiell auch um die Frage \"Komplikation\", inhaltlich aber völlig anders).
Sie nehmen erneut auf, da eine insuffiziente osteosynthetische Versorgung vorlag und dies in einer 2. OP \"gerade gerückt\" wird. Dies ist nun mal als Komplikation der durchgeführten Leistung zu werten. Es handelt sich auch nicht um ein Rezidiv (Wiederauftreten einer Erkrankung nach Abheilung), somit ist auch dieser Vergleich nicht sachgerecht. Auch der Verweis auf fehlende Garantien für ein optimales OP-Ergebnis ist hier nicht stichhaltig und in diesem Kontext auch völlig unerheblich. Wenn dies ein Argument gegen \"Komplikation\" sein sollte, dürfte es auch keine Fallzusammenlegungen bei Wiederaufnahme bei Z. n. OP mit resultierendem Infekt geben. Eine Garantie, dass keine Infektion entsteht können Sie auch niemandem geben. Sie werden sie dann aber behandeln müssen, so der Patient bei Ihnen wieder vorstellig wird und die Fälle zusammenlegen (so die Regel erfüllt ist).
Genauso wird z.B. eine Wiederaufnahme zur Schraubenkorrektur (z. B. zu lange Schraube) auch als Komplikation zu werten sein und nicht als \"Therapieoptimierung\".

Thunderbolt

Hallo medcoinfo,

Zitat

Eine Komlikation beschreibt eine ungewollte bzw. unvorhergesehene negative Entwicklung als Folge einer medizinischen Behandlung. Dies liegt doch hier nicht vor.

Hier widersprechen Sie sich aber. Wenn ich dieser Argumentation folge, dann wäre der Claviculahochstand post operationem keine unerwünschte Folge der Behandlung gewesen. Bleibt also nur die Schlußfolgerung, daß der Hochstand erwünscht gewesen ist - :a_augenruppel: Wieso dann also die re-OP??

Zitat

Eine Garantie auf ein optimales OP-Ergebnis gibt es nicht. Man kann das Ergebnis der ersten Operation trotz des Claviculahochstandes durchaus als zufriedenstellend ansehen. Die zweite Operation diente der Verbesserung des bisher erreichten Zustandes und nicht der Behandlung einer Komplikation.

Wenn das Ergebnis der ersten OP \"durchaus zufriedenstellend\" war, wozu dann noch eine zweite OP? Womit wir - fernab der Frage Komplikation oder nicht - schon wieder bei der medizinischen Notwendigkeit und somit bei der Frage der Fehlbelegung wären.

Zitat

@Selter: In einem anderen Thread zum Thema Komplikation (es ging dabei um eine abgebrochene OP und Wiederaufnahme zur erneuten OP)....

Das Stichwort ist \"abgebrochene\". In dem von Ihnen geschilderten Fall geht es aber um eine komplett durchgeführte OP.

Zitat

...dann könnte ebenso jedes Rezidiv einer Grunderkrankung als Komplikation verstanden werden, da das Ergebnis der Behandlung offensichtlich nicht optimal war.

Falsch, da ein Rezidiv nicht zwingend mit einer suboptimalen Behandlung einhergeht (das würde den auf Arztrecht spezialisierten Rechtsanwälten ja dann einen unerwarteten Boom an Prozessen bescheren, wennÂ´s so einfach wäre). Ein Rezidiv bezeichnet das (unerwünschte) Wiederauftreten einer Krankheit. Eine Komplikation ist die (unerwünschte) Folge einer Krankheit oder Behandlung.

Mal ganz böse formuliert: Wenn ich Ihrer Argumentationskette folge, kann ich irgendeine Behandlung mit einem halbwegs akzeptablen Ergebnis hinpfuschen, um in der Folge als \"elektive Behandlungsoptimierung\" die Schlampereien des Ersteingriffs wieder geradezurücken und bekomme auch noch Geld dafür.

In vorliegendem Fall ist das Behandlungsergebnis nicht so optimal ausgefallen, wie erwartet - mithin ist also die unerwünschte Folge der Erkrankung / Behandlung eingetreten, daß das Ergebnis nicht so war, wie erwartet. Das ist die klassische Definition von \"Komplikation\"

Es mag sicher Fälle geben, in denen man über die Komplikation-nicht Komplikation-Frage diskutieren kann (so ganz spontan würden mir hier Narbenkorrekturen bei Schwerbrandverletzten in den Sinn kommen), aber letztlich würde eine Bewertung von Eingriffen zur Therapieoptimierung als eigene Fälle die Komplikationsregelung ad absurdum führen, die ja auch eingeführt wurde, um eine gewisse Qualität und die Vermeidung blutiger Entlassungen sicherzustellen.

Herzliche Grüße,

N.

Andreas_Sander

Zitat

Original von medcoinfo:

Eine Garantie auf ein optimales OP-Ergebnis gibt es nicht.

Guten Abend,

ich finde, die Diskussion sollte hinsichtlich der Detailaspekte folgendes berücksichtigen:

Natürlich gibt es von keinem Arzt eine Garantieerklärung für einen Behandlungserfolg. Gleichwohl kann m.E. niemand für sich reklamieren, alle Versuche, eine Behandlung doch noch zum gewünschten Ergebnis zu bringen, auch ökonomisch abgebildet zu bekommen. Eine TEP, die immer wieder luxiert, kann sicher auch nicht mit dem dem Argument der \"Optimierung\" revidiert werden. Die ist allerdings die Grundlage für die Diskussion um die Ergebnisqualität in der Medizin und die vielleicht in Zukunft davon abhängige Vergütung.

Dennoch: Ich sehe dabei ein Problem der Unterscheidung zwischen \"fehlendem Behandlungserfolg\" und Komplikation. Bei der ersten Variante ist dem Patienten nur bedingt geholfen (kann nicht so gut bewegen, sehen, laufen etc., wie gedacht), bei der zweiten Variante entsteht ihm ein zusätzlicher Schaden (Eiterung, Sepsis, Ileus usw.).

medcoinfo

Lieber Herr Sander,
liebes Forum,

Zitat

Original von A. Sander:

Dennoch: Ich sehe dabei ein Problem der Unterscheidung zwischen \"fehlendem Behandlungserfolg\" und Komplikation. Bei der ersten Variante ist dem Patienten nur bedingt geholfen (kann nicht so gut bewegen, sehen, laufen etc., wie gedacht), bei der zweiten Variante entsteht ihm ein zusätzlicher Schaden (Eiterung, Sepsis, Ileus usw.).

genau hier liegt doch des Pudels Kern.

Ist eine Wiederaufnahme wegen fehlendem Behandlungserfolg eine Komplikation im Sinnde der FPV?
Schließlich war die \"Komplikation\", die man hier besser als Operationsergebnis beschreibt, bei Entlassung bekannt. Man wartete nur auf die Entscheidung des Patienten, ob er das Risiko eines zusätzlichen, offen chirurgischen Eingriffes auf sich nehmen will, oder ob er die Fehlstellung unbehandelt lässt bzw. konservative/manualtherapeutische Ansätze verfolgen will. Für beide Entscheidungen gibt es hier gute Gründe

Wer hier eine Fallzusammenführung fordert, nähert sich letztendlich der oben beschriebenen Argumentation, dass die Zeit zwischen Entlassung und Wiederaufnahme als Beurlaubung anzusehen ist. :d_neinnein:

Zitat

Original von N.:

Das Stichwort ist \"abgebrochene\". In dem von Ihnen geschilderten Fall geht es aber um eine komplett durchgeführte OP.

Wo ist denn hier der FPV-relevante Unterschied? Weder die abgebrochene noch die durchgeführte OP sind zu einem optimalen Ergebnis gekommen. In beiden Fällen erfolgte die Wiederaufnahme zur Operation mit dem Ziel der Optimierung des Befundes. Ich sehe hier immer noch Parallelen.

Zitat

Original von N.:

Mal ganz böse formuliert: Wenn ich Ihrer Argumentationskette folge, kann ich irgendeine Behandlung mit einem halbwegs akzeptablen Ergebnis hinpfuschen, um in der Folge als \"elektive Behandlungsoptimierung\" die s*******reien des Ersteingriffs wieder geradezurücken und bekomme auch noch Geld dafür.

Ich möchte zur Sicherheit betonen, dass ich nicht nach einer Möglichkeit suche die Fallzahl unserer othopädisch/chirurgischen Fälle zu verdoppeln. Es geht hier um einen realen Einzelfall, der nach meiner Ansicht in der FPV nicht eindeutig abgebildet ist. Hierzu hatte ich Rat gesucht. Diskussionen über \"primäre Fehlbelegung\" und \"blutige Entlassung\" helfen hier nicht weiter, sind aber offensichtlich durchaus geeignet den Ton zu verschärfen.

Mit freundlichem Gruß
medcoinfo

ToDo

Mahlzeit ins Forum,

@ medcoinfo

Warum denn keine Beurlaubung?

Der Patient geht nach einer OP, die das gewünschte Ergebnis nicht gebracht hat, nach Hause. Er tut dies mit dem Auftrag des Arztes, zu überlegen, ob er das Ergebnis durch eine weitere OP korrigieren lassen möchte (also mit Zustimmung des Arztes). Er entscheidet sich für die weitere OP (also die Fortsetzung der Behandlung).

Warum wehren Sie sich ausgerechnet gegen die Beurlaubungstheorie so sehr?

Wie wären Sie verfahren, wenn der Patient sofort gesagt hätte: \"Da gibt es nichts zu überlegen, natürlich korrigieren sie mir das noch\". Hätten Sie ihn dann auch bis zur zweiten OP nach Hause geschickt? Wäre das dann eine Beurlaubung gewesen, im o.g. Fall aber nicht?

@ A.Sander

Interessante Differenzierung. ABER man kann o.g. Sachverhalt (unerwünschtes OP-Ergebnis) auch als eine von mehreren Ausprägungen einer definitionsgemäßen Komplikation bewerten und muss es nicht als Abgrenzung von der (schlimmstmöglichen) Komplikation sehen... :d_gutefrage:

@ Selter

Ich bin wieder drin... :d_zwinker:

Gruß aus dem verregneten bergischen Land

ToDo

medcoinfo

Hallo Forum,

Zitat

Original von ToDo:
Warum denn keine Beurlaubung? Wie wären Sie verfahren, wenn der Patient sofort gesagt hätte: \"Da gibt es nichts zu überlegen, natürlich korrigieren sie mir das noch\". Hätten Sie ihn dann auch bis zur zweiten OP nach Hause geschickt? Wäre das dann eine Beurlaubung gewesen, im o.g. Fall aber nicht?

Genau so sehe ich das hier. Die Entscheidung zur OP war noch nicht gefallen. Soll man dann etwa eine Beurlaubung auf Plan anlegen? Und diese dann nach Erreichen der oGVD stornieren? Oder soll die Beurlaubung hier sogar noch länger möglich sein?
Eine Beurlaubung kommt aus meiner Sicht nur in Frage, wenn zum Zeitpunkt der Entlassung die erneute Aufnahme zu Behandlung sicher oder zumindest planbar gewesen wäre. Das sehe ich hier nicht gegeben.

Ich hatte gehofft die Frage \"hätten Sie Ihn dann bis zur zweiten OP nach Hause geschickt?\" bereits im letzten Post deutlich beantwortet zu haben.
Wenn ich gezielt künstliches Fallsplitting betreiben wollte, dann böte die FPV wasserdichtere Ansätze, und ich müsste meine Energie nicht mit Repliken auf unangemessene Unterstellungen verplempern.

Zitat

Original von ToDo:
ABER man kann o.g. Sachverhalt (unerwünschtes OP-Ergebnis) auch als eine von mehreren Ausprägungen einer definitionsgemäßen Komplikation bewerten und muss es nicht als Abgrenzung von der (schlimmstmöglichen) Komplikation sehen...

Ja was denn nun? Ist es nun eine Komplikation, oder eine Behandlungsunterbrechung mit Beurlaubung? :d_neinnein: Offensichtlich ist die Begründung für die Fallzusammenführung Manchem zweitrangig, solange am Ende das Gewünschte herauskommt.

Letztlich sind es solche Einschätzungen, die mir bei diesem Fall Bauchschmerzen bereiten. Die unselige Beurlaubungsdiskussion (alles ist ein Fall bis die Behandlung beendet wurde) führt zunehmend dazu, dass auch das zusammengeführt werden muss, was nach den Regeln der FPV nicht zusammenzuführen wäre; solange nur ein Zusammenhang zum Voraufenthalt gegeben ist oder konstruiert werden kann.

Diesen Zusammenhang will ich hier übrigens gerne sehen. Aber nach den Regeln der FPV sind die beiden Fälle nicht zusammenzuführen, solange keine Komplikation vorliegt, die in einer von \"mehreren Ausprägungen\" in der FPV beschrieben wäre. Kann es nicht sein, dass die Krankenkasse hier einfach Pech hat?

Dass manche Fallkonstellationen oder Kodierregeln dazu führen, dass in Einzelfällen \"Krankenhausleistungen nicht adäquat vergütet werden\", hat nicht ohne Grund Einzug in die DKR D002d gefunden. Gut, da geht es um die Kodierung. Aber: Wäre hier der erste Fall in einer \"medizinischen\" DRG abgerechnet worden, hätte kein MDK der Welt eine Kompliaktion gesehen, sondern lediglich einen relevanten Partitionswechsel. Wenn das nicht passt, dann ist es eine Komplikation. Und zur Not eben eine Beurlaubung. Oder doch eine kosmetische OP? Ich finde auf dem letzten Punkt ist noch nicht richtig herumghehackt worden.

Falls ich hier einen gedanklichen Formfehler begehe, würde mich weiter über sachliche Aufklärung freuen. :sonne:

Mit freundlichem Gruß
medcoinfo

Thunderbolt

Werter medcoinfo,

Zitat

Wo ist denn hier der FPV-relevante Unterschied? Weder die abgebrochene noch die durchgeführte OP sind zu einem optimalen Ergebnis gekommen. In beiden Fällen erfolgte die Wiederaufnahme zur Operation mit dem Ziel der Optimierung des Befundes. Ich sehe hier immer noch Parallelen.

Der Grundlegende Unterschied liegt alleine schon in der Kodierung selbst. Während eine abgebrochene OP nicht kodiert werden darf ( und somit auch der bislang entstandene Aufwand nicht vergütet wird), wird eine komplett durchgeführte OP kodiert und somit - unabhängig vom Ergebnis - auch vergütet.
Es gibt hier schlicht keine Parallelen.

Zitat

Ich möchte zur Sicherheit betonen, dass ich nicht nach einer Möglichkeit suche die Fallzahl unserer othopädisch/chirurgischen Fälle zu verdoppeln. Es geht hier um einen realen Einzelfall, der nach meiner Ansicht in der FPV nicht eindeutig abgebildet ist. Hierzu hatte ich Rat gesucht. Diskussionen über \"primäre Fehlbelegung\" und \"blutige Entlassung\" helfen hier nicht weiter, sind aber offensichtlich durchaus geeignet den Ton zu verschärfen.

Ersteres hatte ich nicht behauptet und letzteres sehe ich hier nicht.
Die Diskussion über \"blutige Entlassung\", \"Fehlbelegung\" und Qualität gehört aber m.E. genau hierher, denn darum dreht es sich letztendlich.
Zurecht wird die Frage gestellt, was ist eine Komplikation und was eine (nicht zwingend notwendige) \"Optimierung\" der Behandlung?
Gehen wir das Problem von anderer Seite an; vielleicht reden wir auch nur in Teilen aneinander vorbei.
Wenn ein Eingriff ein funktionell akzeptables Ergebnis gebracht hat, spreche ich bei einer \"Optimierung\" nicht mehr von einem medizinisch (und auf \"medizinisch\" liegt die Betonung) notwendigen Eingriff und somit stellt sich für mich die Frage nach der Leistungspflicht der Krankenkasse.
Leider sind Sie in dem - wie von Ihnen betont - \"konkreten Fall\" nicht auf meine diesbezügliche Frage eingegangen, ob aufgrund der Fehlstellung nach der ersten OP tatsächlich eine harte medizinische Indikation zur re-OP vorgelegen hat und inwiefern das funktionelle Ergebnis der ersten OP akzeptabel war.
Dementsprechend gibt es hier m.E. zwei Möglichkeiten:

a) Ergebnis funktionell akzeptabel. Dann stellt sich die Frage nach der Notwendigkeit der zweiten OP. Und diese wäre dann meiner Meinung nach nicht gegeben.

b) Ergebnis funktionell nicht akzeptabel. Das kann sich entweder sofort herausstellen oder abzeichnen, dann handelt es sich aber um eine Komplikation, die in EINEN Fall zusammengefaßt wird. Oder es stellt sich erst im Verlauf der Behandlung heraus. Dann ist es aber wohl eher unwahrscheinlich, daß der Patient unmittelbar nach OP schon auf eine re-OP angesprochen wird.

Daß zeitliche Grenzen hier genauso fließend sind, wie die ein oder andere Definition ist mir auch klar. Aber letztlich geht es hier nicht nur um zeitliche Abläufe, sondern auch um ihre Verquickung mit Kausalitäten.

Mit freundlichen Grüßen,

N.

Edit: Ist mir doch ein [quote] entkommen