Vorgesehene Änderungen zur MDK-Einzelfallprüfung nach dem GKV-WSG

Hallo,

ersten erscheint dieser Passus im \"Gesamtkunstwerk\" so unbedeutend, dass ich für Ihn eine echte Chance sehe, dass er überlebt...
zweitens würde die Kasse, die dagegen interveniert, zugeben, dass sie nicht zeitnah und nicht begründet prüft...
drittens fehlt noch der Passus, dass die Prüfung nicht nur zeitnah angezeigt, sondern auch entsprechend durchgeführt werden muss.... :d_gutefrage:
viertens wird sich also noch zeigen, was es uns KH wirklich nutzt... (PS: Sie müßen dann ja die 100 Euro auch eintreiben.... gehören die eigentlich ins Budget???)

Gruß, J.Helling

PS: Laden den grade alle hier herunter? Geht woanders im Moment deutlich schneller...

Noch einmal schönen guten Tag,

Hier noch ein auszug aus der Begründung zu der Änderung, die teilweise die Antworten auf Herrn Hellings Beitrag liefert:

Zitat

Im Krankenhausbereich besteht Handlungsbedarf im Hinblick auf den Umfang der gutachterlichen Stellungnahmen des MDK, die Krankenkassen im Rahmen der Einzelfallprüfung nach §275 Abs. 1 Nr. 1 anfordern. Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führt zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Kassenarten liegen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 Prozent der Krankenhausfälle vor. Dies belastet die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgt für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führt in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung ist nicht immer gewährleistet. Teilweise werden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. Dies führt auch zu Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüsse.
[...]
Nach Satz 1 der Neuregelung ist eine Einzelfallprüfung zeitnah durchzuführen . Dies gilt für sämtliche Schritte der Einleitung durch die Krankenkassen und der Durchführung durch den Medizinischen Dienst
[...]
Das betroffene Krankenhaus hat die Aufwandspauschale der jeweiligen Krankenkasse in Rechnung zu stellen; zur Vermeidung unnötigen bürokratischen Aufwandes ggf. in Form einer Sammelrechnung

Da nach erster Übersicht die Aufwandspauschale nicht als Ausgleichstatbestand in die Änderungen des KHEntgG aufgenommen wurden, ist sie wohl außerhalb des Budgets.
Die Krankenhäuser können also zukünftig Interesse an (erfolglosen) MDK-Prüfungen haben. :d_zwinker:

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo und Danke,

mein vierter Punkt war auch eher scherzhaft gemeint, ich gehe auch davon aus, dass es nicht ins Budget gehört.

Und die Forderung einer zeitnahe Durchführung in der Begründung ist \"im Ernstfall\" leider deutlich weniger wert als ein entspr. Passus im Gesetz selber. Aber immerhin, hier geht der Gesetzentwurf in die richtige Richtung.

Gruß, J.Helling

Hallo Forum,

auch nachdem ich die Begründung im ersten Gesetzentwurf (zur Änderung des § 275 SGB V) gelesen habe, bleiben eine Reihe von Fragen, die dann sicher irgendwann sicher einmal von einer oder mehreren Sozialgerichtsinstanzen entschieden werden. Zwei Beispiele:

Die zeitnahe Einleitung des Prüfverfahrens durch die Krankenkasse und die entsprechende Anzeige gegenüber dem Krankenhaus durch den MDK bedeutet ja noch lange nicht, dass der eigentliche Prüfvorgang durch den MDK auch zeitnah zu erfolgen hat und zeitnah abzuschließen ist. Die Rückstände einiger MDKs bei der Bearbeitung von Prüfaufträgen bzw. Stellungnahmen ist bekannt.

Die Krankenkassen sind bekanntlich nicht an das Votum des MDK gehalten. Kommt der MDK zu der Feststellung, dass die Abrechnung korrekt ist bzw. nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, kann sie trotzdem die Abrechnung strittig stellen und das Sozialgericht anrufen. Führt die Entscheidung einer Sozialgerichtsinstanz irgendwann zu einem rechtskräftigen Urteil - zu Gunsten der Krankenkasse - kann sie dann die an das Krankenhaus gezahlten 100,00 Euro zurückfordern ?

Gruß

Der Systemlernende

Liebes Forum,

die Gesetzgebung wird an dieser Ecke von einer Koalition aus 3. Senat BSG und DKG dominiert. Die Prüfung ist doch auch für die Kassen personal- und zeitaufwändig. Und nicht nur Selbstzweck. Wenn nicht mindestens das Geld reinkäme, das ausgegeben wird, dann würde dieser Geschäftszweig doch sofort aufgegeben werden. Die Prüfung macht also wirtschaftlich Sinn. Weil a. im Moment Fehl- und Upcoding der Krankenhäuser aufgedeckt und korrigiert wird und b. Fehlbelegungen zurückgefahren werden.
Ich habe neulich von einem Referenten eines großen Klinikkonzernes im Vortrag gehört, daß es deren Strategie wäre, die Verweildauern zu \"steuern\", nicht zu senken. Soll heißen, an einigen Ecken werden die Patienten zu Gefangenen der Gewinnmaximierung.
Mit der neuen Gesetzgebung wird der Zwang zum Rightcoding zurückgehen. Und der Trend zur Geiselnahme wird unentdeckt befördert.
Die Krankenhäuser mag dieses Ergebnis ihrer Lobbyarbeit freuen. Die GKV-Versicherten und die Kranken sicher nicht.

G.

Schönen guten Tag Gital,

auch wenn ich die Uhrzeit Ihres Beitrages entschuldigend in Betracht ziehe, geht die Unterstellung von \"Geiselnahme\" an Patienten in Krankenhäusern eindeutig zu weit.

Ob die Prüfung wirtschaftlich Sinn macht, da gehen die Meinungen durchaus auseinander. Das, was in unserem Haus bei den Prüfungen für die Krankenkassen rum kommt, reicht jedenfalls auch hochgerechnet auf das Arbeitspensum eines MDK-Arztes noch nicht einmal aus, dessen Gehalt zu finanzierten.

Angesichts von Prüfquoten von 10 bis 40% der Krankenhausfälle (siehe Begründung des Gesetzentwurfes) haben die Krankenkassen bei diesem Instrument einfach den Bogen überspannt. Die neue REgelung ist einfach die Konsequenz davon. Im Übrigen bleibt den Krankenkassen ja nach wie vor noch das Instrument der Prüfung nach § 17c KHG.

Und tun Sie bitte nicht so, als ginge es den Krankenkassen immer um das Wohl des Patienten. Oft genung habe ich erlebt, wie von Krankenkassenmitarbeitern oder dem MDK einzelfallbezogene Begründungen zwar für nachvollziehbar erachtet, aber dennoch mit wirtschaftlichen Gründen weggewischt werden.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Forum

ich wollte noch mal als Kassenvertreter ein paar Punkte zu dem Passus klarstellen:

1. die Prüfquoten von 40% einer Kassenart aus der Begründung halte ich für Einzelfälle. Zudem muss bei einer entsprechenden Auswertung auch geschaut werden, wie viele dieser Fälle zurecht geprüft werden. Mir sind Kliniken bekannt, bei denen im Rahmen von 17c-Prüfungen 10% der Casemix-Punkte der Stichprobe verschwunden sind, und das, obwohl während des Prüfzeitraumes weiterhin eine Vielzahl von Fällen an den MDK gegangen ist, die ganz auffälligen Fälle waren also bereits nicht mehr drin. wenn bei solchen Häusern entsprechende Quoten auftauchen, liegt das nicht an den Krankenkassen. Die Auswertungen der MDK liegen relativ gleich bei ca 1/3 der Fälle, die abgewertet werden.

2. In den gleichen Auswertungen sind etwa 7% der Fälle, die zugunsten des Krankenhauses geändert werden. Nach Lesart des Gesetzesentwurfes müssten auch bei diesen die 100€ fällig werden. das kann wohl nicht im Sinne des Erfinders sein.

3. um zu einer vernünftigen Kodierung zu kommen, müssen bei einer solchen Regelung auch die Krankenhäuser 100 € zahlen, wenn es zu einer Minderung kommt. dann haben nämlich die Kliniken den Prüfaufwand verursacht.

4. Grundsätzlich gilt, das die Krankenhäuser bei einer Fehlkodierung einen Verstoß gegen Richtlinien begehen, da die DKR verbindlich sind. Die Krankenkassen haben gleichzeitig aus Gründen der Wirtschaftlichkeit den Auftrag, alle verdächtigen Fälle zu prüfen. Solange die Krankenkassen keine Akteneinsicht bekommen, (wollen wir auch nicht) müssen sie entsprechend anhand des 301´er Datensatzes prüfen. Und das geht nun mal nur auf Verdacht.

5. Der Passus ist ein eklatanter Eingriff in die Selbstverwaltung, da diese Regelungen bisher Bestandteil der 112er Verträge sind. Für NRW ist hier klargestellt, das die Übersendung von Unterlagen an den MDK Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen ist. Damit wird diese bereits von den KK bezahlt. Das BSG hat in mehreren Urteilen zuungunsten der Krankenkassen klargestellt, das ungünstige oder veraltete Regelungen in den 112er Verträgen trotzdem weiter gelten, da es den Kassen unbenommen bleibt, diese Verträge zu kündigen und neu zu verhandeln.

6. Wenn der Gesetzgeber eine sinnvolle Neuregelung will, soll er entweder beide Seiten gleich behandeln, oder eine generelle Nutzerfinanzierung für den MDK einführen, d. h. die Krankenkasse zahlt pro Gutachten an den MDK ihrer Wahl einen Fixbetrag. Dann geht der Aufwand immer zulasten der Krankenkasse, und sie muss sich über die Sinnhaftigkeit selber klar werden.

So das musste einfach mal raus. Frohes schaffen allerseits,

Mit freundlichen Grüßen

Bern

Schönen guten Tag Herr Bern,

endlich wieder einmal eine richtig schöne Diskussion hier!

Zu 1: Ebenso wie die 40%, ist das 10% Krankenhausbeispiel ein Einzelfall. Die Auswertungen des MDK berücksichtigen im Übrigen in der Regel nicht die Widersprüche, und dass die MDK Gutachten primär aufgrund mangelnder Informationsbeschaffung oft nicht zutreffen, ist hier im Forum zur genüge nachzulesen. Im Übrigen bedeutet selbst diese Zahl, dass 2/3 der Prüfungen überflüssig sind!

Zu 2: Ich denke, dass genau dies auch im Sinne des Erfinders ist.

Zu 3: Es geht hier um ein Steuerungsinstrument, und zwar weil einige Krankenkassen - wie bereits gesagt - den Bogen deutlich überspannt haben. Keine Angst, sollten die Krankenhäuser wiederum diese Situation ausnutzen, wird eine entsprechende Regelung kommen.

Zu 4: Wenn dem so ist und wenn Ihre Krankankasse spezifisch genug prüft, dann machen Ihnen die paar hundert Euro, die Sie zahlen müssen, weil Sie einen falschen Verdacht hatten, auch nichts aus. Angeblich rechnet sich der MDK-Einsatz doch so gut (allerdings haben diejenigen, die dies behaupten, noch nichts von Ausgleichsregelungen gehört).

Zu 5: Warum sollte der Gesetzgeber nicht das Recht haben, Dinge zu regelen, von denen er meint, dass die Selbstverwaltung sie eben nicht ausreichend geregelt hat? Und werfen Sie bitte nicht legislative und judikative durcheinander. Das BSG interpretiert lediglich bestehendes Recht, der Gesetzgeber kann es jedoch ändern!

Zu 6: Gleichbehandlung gilt ja dann auch für alles Andere, wie beispielsweise die 1%ige Budgeteinsparung, oder? Nocheinmal: Hier soll eine Fehlentwicklung gesteuert werden. Dies geschieht nun mal zu Lasten dessen, der nach Ansicht des Gesetzgebers diese Fehlentwicklung verursacht. Die Krankenhäuser können da seit 13 Jahren ein Lied von singen!

Ich wünsche noch einen schönen Tag

Hallo Herr Schaffert,

für Diskussionen sind wir ja hier.

Zu 1: die überflüssigen 2/3 sind nur aus der ex-post-Betrachtung überflüssig. Wie Sie wissen, können auch identische Fälle (nach dem 301-Datensatz) mal richtig, mal falsch kodiert sein. Die Krankenkasse kann hier nicht unterscheiden, da sie wie gesagt keine Akteneinsicht hat. Deshalb muss hier entsprechend geprüft werden. Der kleine Dienstweg ist hier wahrscheinlich häufig hilfreich, wird ja auch zunehmend beschritten. Zu den Widersprüchen: oft genug reicht das Krankenhaus nachträglich weitere Unterlagen ein, welche die Kodierung begründen. In diesen Fällen war der Prüfauftrag berechtigt, obwohl der Fall im Nachhinein (richtigerweise) nicht gekürzt wurde.

Zu 2: können Sie mir einen Grund nennen, warum die Krankenkasse zahlen soll, wenn das Krankenhaus falsch kodiert hat?

Zu 3: Wenn es nur einige Krankenkassen sind, warum dann das Kind mit dem Bade ausschütten? Warum überlässt man dies nicht der gemeinsamen Selbstverwaltung? In meinen Augen ist das ein weiterer Schritt in Richtung Staatsmedizin.

Zu 4: das eigentliche Problem ist meiner Meinung nach, dass durch solche Regelungen zukünftig der „kleine Dienstweg“ wieder erschwert wird. Bestimmte Krankenhäuser werden sich wieder auf MDK-Gutachten versteifen, die direkte Kommunikation (die ja freiwillig ist) wird zurückgefahren. Zusätzlich werden sich Krankenkassen weniger auf ungekürzte Rechnungen einlassen, die Begutachtungen des MDK werden aufwändiger, um gegenüber den Krankenkassen entsprechendes rechtfertigen zu können. Ob Sie damit eine Vereinfachung hinbekommen, wage ich zu bezweifeln.

Zu 5: keine Angst, ich kenne den Unterschied. Der Gesetzgeber hat das Recht so etwas zu ändern. Allerdings sollte er sich erstmal ein Bild der Lage machen, anstatt einfach Einzelfälle (40%) als gegebene Tatsache hinzustellen. Das BSG hat deutlich gemacht, dass die Änderung dieser Verträge Sache der Selbstverwaltung ist, und das dementsprechend die Vertragspartner gemeinsam die Verträge anpassen sollten (was meiner Meinung nach unter DRG-Bedingungen dringend an der Zeit wäre).

Zu 6: Wenn der Gesetzgeber dieses Detail regeln will, dann soll er es gleichmäßig tun. Krankenhäuser die falsch kodieren, lösen den Prüfaufwand aus, d. h. sie verursachen ihn. Es obliegt also den Kliniken, dies zu vermeiden, womit sie im Übrigen den verbindlichen DKR nachkommen.

Am Rande zum 1%-Abzug: das ist tatsächlich etwas wirr, weil nach dem Referentenentwurf das „Sonderopfer“ der Krankenhäuser von 1% auf 0,7% gekürzt, allerdings die Rückzahlung der Anschubfinanzierung an die Krankenhäuser gestrichen wurde. Als Begründung wird hier die Beteiligung der Kliniken an der Sanierung der Kassenfinanzen genannt. Hiermit werden die Krankenkassen bevorzugt, welche fleißig abgezogen haben, ohne entsprechende Verträge zu leben. Da stimme ich Ihnen zu, dass das widersinnig ist. aber vielleicht können wir uns ja auf ausgleichende Ungerechtigkeit (verbunden mit bodenlosem Schwachsinn) einigen? Nur so als Friedensangebot?

Fragt sich

Bern

Hallo Forum,

zu dieser Diskussion möchte ich als Kassenmitarbeiter auch noch etwas beitragen. Bei sieben unserer TOP 15 Krankenhäuser (nach Umsatz)werden über 10 % der geprüften Fälle als falsch abgerechnet erkannt. Dabei spreche ich von abgeschlossenen also letztlich auch vom KH anerkannten Prüfergebnissen.
Bei vier dieser KH sind 20 % und mehr der geprüften Fälle falsch abgerechnet. Bei zwei dieser KH sind über 30 % der geprüften Fälle falsch abgerechnet.
Einzelfälle kann ich hier nicht sehen.
Grüße

Schönen guten Tag Herr Bauer,

was sie sagen heißt aber doch, dass je nach Krankenhaus 70% bis 90%! der Prüfungen - bei denen ich einmal davon ausgehe, dass auch ein entsprechender Prüfanlass besteht - für Sie und das Krankenhaus nichts weiter als Arbeit sind, ohne jeden Mehrwert. Überlegen Sie doch einmal, wie viel Arbeitskosten dies auf beiden Seiten verursacht. Weder der MDK-Arzt, noch der Medizincontroller im Krankenhaus sind gerade billig!

@Herrn Bern:
Ehrlich gesagt hätte ich mit auch eine differenziertere Lösung gewünscht: Erhöhung der Schwelle für Prüfaufträge, Anforderungen an die Qualiät und Informationsgrundlage von Gutachten usw.. Aber natürlich kann ich - sie werden es sich denken können - auch mit einer solchen Pauschallösung leben.

Selbstverständlich erwarte ich jedoch von keinem Krankenkassenmitarbeiter diese Regelung gutzuheißen, genau so wenig, wie ich andere Regelungen des Gesetzentwurfes gutheißen kann. Vielleicht ist ja die Qualiät einer Gesundheitsreform - deren Ziel wie immer die Einsparung von Kosten ist - gerade daran zu messen , dass sie von allen beteiligten Gruppen kritisiert wird (warum blos, ist die Pharmabranche so still...)

Ich wünsche noch einen schönen Tag,