Zuzahlung bei Kürzung der Verweildauer

Hallo,

ich habe derweil mal eine Anfrage an unsere KH- Gesellschaft gestartet, zu der ich heute Antwort bekam. (nachstehende Rechtsauffassung wurde auch durch die DKG bestätigt)

Der Eigenanteil richtet sich nach der Anzahl der anerkannten (!) Kalendertage, die der Patient im KH war.
Hat der Patient den Anteil bereits entrichtet, so wird der volle Betrag der KK erstattet. Diese müsste dann dem Patienten den zuviel gezahlten Betrag erstatten. Da das KH hier in seiner Funktion wie ein \"Inkasso- Unternehmen\" verfährt, steht es nicht in der Pflicht - und sollte dies aus rechtlichen Gründen auch nicht dazu machen- den Patienten zu unterrichten, bzw. direkt an den Patienten zu erstatten.
Hat der Patient noch nicht gezahlt, sind der Kasse nur die Anteile abzuziehen und vom Patienten einzuholen, die sich aus der anerkannten VWD ergeben.

Ich denke, das macht so auch Sinn.

---> Die Wortwahl Belegungstag fällt (fiel) einzig und allein auf mich zurück!

Schönes Arbeiten -

Hallo Herr Richter,

nicht schlecht, dass sich die KH-Gesellschaft hier anmaßt eine BSG-Urteilsbegründung sowie den Gesetzestext völlig zu ignorieren, denn im §39 Absatz 4 SGB V steht geschrieben, dass sich die Zuzahlung nach Kalendertagen richtet und nicht nach Belegungstagen (schon gar nicht nach anerkannten). :i_respekt:

Dass die Aussage inhaltlich absoluter Blödsinn ist, zeigt allein die Aussage, dass sich die Zuzahlung nach Belegungstagen (Belegungstage sind der Aufnahmetag zur voll- oder teilstationären Behandlung sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthaltes ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus) richten soll.
Bei dieser Rechtsauffassung würde für den Entlassungstag nie eine Zuzahlung anfallen und diese Auffassung will doch nicht allen Ernstes jemand in diesem Forum bestätigen oder?

Mich würde mal interessieren auf welche rechtliche Grundlage Sie Ihre Antwort denn stützt.

Nichts für Ungut

Guten Morgen Mr.,

ich habe die entsprechenden Stellen geändert. (wobei die Nichtberechnung des Entlasstages nie zur Diskussion stand) Die Definition von Belegungstag dürfte wohl hinreichend bekant sein... mein Fehler...

Und Mr. Freundlich - ich habe mich mal etwas eingehender mit der Thematik befasst (soweit dies über Nacht möglich war) und komme zu dem Entschluss, dass die Aussage der KH- Gesellschaft zwar scheinbar nicht rechtlich begründet ist - jedoch die Schaffung eines Bewusstseins hierfür schon sehr wichtig ist.
Ausserdem steht es der KK ja frei, über die vom KH eingezogenen Beträge hinaus den Versicherten zur Kasse zu bitten. Rechtsverhältnis besteht ja eh nur zwischen KK und Versichertem.

So long-

Hallo Herr Richter,

nun ist die Aussage der KH-Gesellschaft nicht mehr ganz so daneben, wie vor der Änderung Ihres vorherigen Posts, da ja analog §39 auf die Kalendertage abgestellt wird.

Nichts desto trotz hat das BSG in der Urteilsbegründung darauf hingewiesen, dass es sich bei der Zuzahlung um eine pauschale Beteiligung an den Gesamtkosten der Krankenhausbehandlung, die nicht an die der Krankenkasse je Behandlungstag entstehenden Kosten geknüpft, sondern schematisch je Kalendertag des Aufenthalts zu leisten ist. Da die Eigenbeteiligung keinen direkten oder indirekten Bezug zu dem jeweiligen Kostenaufwand der Krankenkasse hat, gibt es auch keinen Grund für einen \"synchronen\" Verlauf (Höfler, aaO)

Auch wenn es auch aus meiner Sicht nicht gerecht ist, aber letztendlich sind auch die Kassen nur Handlanger des Gesetzgebers -> ergo müssen wir die Zuzahlung für die Dauer des Aufenthaltes einziehen!

MFG

Moin Moin liebes Forum,

was passiert, wenn ein Patient ein Medikament Packungsgröße N3 verschrieben bekommt und es nach kurzer Zeit absetzt? Verlangt er dann auch vom Apotheker einen Teil der Zuzahlung zurück, weil er ja nur Tabletten z.B. einer Packungsgröße N1 verbraucht hat? Die Kasse hat der Apotheke aber den vollen Preis für N3 zu vergüten! Und bei einem Rezept für Physiotherapie zahlt man den Eigenanteil auch nur für die in Anspruch genommene Leistung. Dieser EA wird auch nicht korrigiert, soltte sich z.B. die Abrechnung des Physiotherapeuten als falsch herausstellen.

Was ich damit sagen will: Die von dem Versicherten in Anspruch genommene Leistung lt. SGB V ist ausschlaggebend, danach richtet sich auch die festgelegte Zuzahlung, unabhängig von irgendwelchen Rechnungskürzungen.

es grüßt

der Bauer

Hallo Bauer,
irgendwie werde ich aus Ihrer Antwort nicht schlau.
Was ist denn nach Ihrer Definition Die von dem Versicherten in Anspruch genommene Leistung lt. SGB V ?

Die von der Kasse bezahlte Leistung oder die vom KH gewährte Leistung?

Beispiel zur Untermauerung der Frage:
Primäre Fehlbelegung: von Kasse wird AOP bezahlt, tatsächlich liegt Patient 4 Tage im KH.

Hallo Herr Horndasch,

die Leistungen und die damit verbundenen Zuzahlungen sind in den \"unteren\" §§ des SGB V genannt. Z.B. §39 Krankenhausbehandlung, Absatz 4 = Zuzahlung oder §31 Arzneimittel, Abs.3 = Zuzahlungsregelung.

Hier ist m.E. definitiv festgelegt, was der Versicherte zu dieser erhaltenen Leistung der GKV zuzuzahlen hat, und zwar ohne Einschränkungen (!) zu evtl. Rechnungslegung oder Rechnungskürzung zwischen Kostenträger und Leistungserbringer. Ich finde auch, hier ist das Gesetz eindeutig. §39 (1): Versicherter braucht stationäre Behandlung, also §39 (4) Zuzahlung 10,- € pro Tag. Klare Aussage, da steht nix von \"wenn aber Rechnung anders, dann ......\"

Und zu Ihrem Beispiel: Wenn der Pat. 4 Tage Krankenhausbehandlung in Anspruch genommen hat, dann zahlt er auch 4 Tage zu.

Ich weiß allerdings auch, daß es in der technischen Abwicklung (sowohl beim Krankenhaus als auch bei der Krankenkasse) Schwierigkeiten mit der Umsetzung gibt, angefangen von der Umbuchung Zuzahlung auf Praxisgebühr (ja, auch bei AOP zu zahlen), Pat. hat im KH bezahlt oder Rechnung erhalten, bekommt Aufforderung von der Kasse usw. Da scheitert dann oft die Praxis an der Theorie, aber wir wollen ja eine grundsätzliche Lösung.

es grüßt

der Bauer

Hallo Bauer,
nur zur Konkretisierung und zur Vermeidung von Missverständnissen:

angenommen 4 Tage KH und Umwandlung in AOP:
Pat. hat nach Ihrem Statement Zuzahlung für 4 Tage KH zu leisten; was ist mit der Zuzahlung für die AOP? Die würde ja dann entfallen, da nicht tatsächlich in Anspruch genommen, sondern nur virtuell?

Leider haben wir in der Praxis zunehmend mit solchen Problemen zu tun (Pat. bekommen Zuzahlungsaufforderungen von unterschiedlichen Stellen zu ein und demselben Aufenthalt).

Also:

wir reden ja über die Theorie, daher: Patient zahlt bei Entlassung 40,- € an das Krankenhaus für 4 Tage in Anspruch genommene Krankenhausbehandlung nach §39 SGB V. Das KH rechnet DRG abzüglich 40,- € mit der KK ab. Nach Umwandlung in AOP wird DRG abzgl. 40,- € der KK vom KH gutgeschrieben, (Soll jetzt bei beiden wieder 0,-), dann folgt AOP-Rechnung des KH an KK abzgl. 40,- € (evtl. mit dem Hinweis, daß Praxisgebühr entfällt).

Nur zur Klarstellung: Eine AOP ist nicht grds. mit einer Zuzahlung zu versehen, nämlich nur dann, wenn keine Überweisung vorlag (Praxisgebühr).

Daher finde ich die Umwandlung theoretisch nicht so schwierig, das KH bekommt seine Leistung voll vergütet (halt durch KK und EA des Pat. finanziert) und der Pat. leistet seinen gesetzlich vorgeschriebenen Eigenanteil. Es entsteht dann auch keine Überzahlung.

Wie gesagt, graue Theorie, das scheitert schon, wenn der Patient nicht an das KH zahlt. Ist aber in den meisten Landesverträgen festgelegt, daß eigentlich das KH den EA anzufordern hat. eigentlich........

Gruß

der Bauer

Hallo Bauer,

schön dass wir nur über die Theorie reden. Ich kann jetzt Ihren Gedankengang nachvollziehen - (wohlgemerkt nicht unbedingt akzeptieren).
Danke für die Erläuterungen.

Hallo zusammen,

der Faden ist zwar schon etwas älter, trotzdem noch ein Kommentar:

Die ganze Diskussion ist sinnlos, denn so wie es laut Adorno \"Kein richtiges Leben im falschen\" gibt, so kann es im Fall der nachträglichen (!) rückwirkenden (!) fremdbeurteilten (!) und interessengesteuerten (!) Streichung von real erbrachten Krankenhausleistungen keine richtige Lösung für damit verbundene Teilprobleme geben. Das ganze Konstrukt ist falsch!

Freundliche Grüße
RT