Kategorie 1+2 - Eingriffe

Hallo Hr. Wittek,

der aufnehmende Arzt muss in jedem Fall überprüfen, ob eine stationäre Behandlung erforderlich, da in der Gesetzessystematik die stationäre Behandlung \"das Ende der Fahnenstange\" darstellt und nur gewährt werden kann, wenn ambulant und/oder teilstationär bzw. vorstationär nicht ausreichen. :d_gutefrage:

Daraus folgt, dass die Kassen respektive der MDK dort auch das Recht haben eine Fehlbelegungsprüfung durchzuführen.

Hallo Herr Wittek,

dazu gibt es im gleichen Forum von Herrn Schaffert schon eine schöne Miteilung:

Schönen guten Tag riol,

Prinzipiell sieht die Sache so aus, dass nach § 39 SGB V die vollstationäre Krankenhausbehandlung die ultima Ratio ist, d.h. alle anderen Behandlungsmöglichkeiten müssen geprüft und ausgeschlossen werden.

Bei Kateegorie 1 Eingriffen kann \"in der Regel\" davon ausgegangen werden, dass eine ambulante Behandlung ausreichend ist. Bei Kategorie 2 Eingriffen begründet nicht allein schon der Eingriff die Nichterforderlichkeit (blödes Wort, ich weiß) der stationären Behandlung, aber die offensichtliche Möglichkeit, solche Eingriffe (in geeigneten Fällen, aber das wird meistens übergangen) auch ambulant durchzuführen, impliziert doch eine gewisse Wahrscheinlichkeit, dass eine stationäre Durchführung unnötig war.

Egal um welche Behandlung es sich handelt und in welchem Katalog sie aufgeführt ist, nach § 39 SGB V muss das Krankenhaus immer die alternativen Prüfen und ausschließen und dies auch dokumentieren. Bei Kategorie 1 Eingriffen vielleicht noch ein bischen mehr als bei anderen.

Die Antwort \"Wir führen die Eingriffe der Kategorie 2 immer stationär durch\" wird jedenfalls nicht reichen.

Mit Gruß

riol

Guten Tag zusammen,

dann verstehe ich aber nicht warum man zwischen den beiden Kategorien unterscheidet.?.

mfg linda

Hallo linda und Forum,

das hat dann in der Konsequenz eher einen juristischen Hintergrund. Bei einem Kategorie 1 Eingriff muss der Eingriff ambulant gemacht werden, es sei denn es gibt Kriterien (sog. AEP-Kriterien), die ausnahmsweise eine stationäre Durchführung erforderlich machen.

Jetzt kommts : Die Beweislast, dass eine stationäre Behandlung erforderlich war, liegt beim Krankenhaus! Sonst liegt die Beweislast, dass eine stationäre Behandlung nicht erforderlich war immer bei der Krankenkasse, weil laut BSG zunächst die Entscheidung des aufnehmenden Krankenhausarztes bindend ist. Dies ist bei 1er Eingriffen nicht so.

Wünsche noch einen schönen Tag!

Guten Tag,
nach meienr bescheidenen Erinnerung war das Ganze mal so gedacht:

bei Kat. 1 muss KH beweisen, dass ambulant nicht möglich und stationär erforderlich.
bei Kat. 2 muss KK beweisen, dass stationär nicht erforderlich und ambulant möglich gewesen wäre.

wie es de facto aussieht .......

Schönen guten Tag allerseits,

im Prinzip gibt es vier Kategorien von Eingriffen.

Die Kategorie \"0\" sind Eingriffe, die zweifelsfrei ambulant durchgeführt werden, aber nicht im Katalog erscheinen und daher auch nicht über das Krankenhaus erbracht ( abgerechnet ) werden können, sondern nur im Rahmen einer KV-Zulassung oder Ermächtigung ( z. B. Eingriffe der \"kleinen Chirurgie\" )

Die im Katalog aufgeführten Eingriffe der Kategorie 1 sind ambulant durchzuführen, es sei denn die stationäre Behandlung ist aus anderen dokumentierten Gründen erforderlich (AEP)

Die Eingriffe der Kategorie 2 können ambulant oder stationär durchgeführt werden, aber allein der Eingriff begründet weder die Durchführung, noch die Ablehnung der stationären Behandlung. Dies entbindet aber das Krankenhaus nicht von den Regelungen des §39 SGB V und dem Wirtschaftlichkeitsgebot, d. h. die Möglichkeit der ambulanten Behandlung ist zumindest zu prüfen.

Und schließlich gibt es Eingriffe, die ich mal als Kategorie \"3\" bezeichne, die allein ( noch ) unstrittig die stationäre Behandlung begründen ( z.B. offene Bauchoperationen )

Zu Berücksichtigen ist aber, dass dies eine rein eingriffsbezogene Betrachtung ist und dementsprechend nur gilt, wenn es tatsächlich ausschließlich um den Eingriff geht. Natürlich gibt es auch aus vielen anderen Gründen die Notwendigkeit einer stationären Behandlung und natürlich können Eingriffe aller Kategorien auch bei Patienten durchgeführt werden, die aus ganz anderen Gründen stationär sind ( z. B. stationär wegen akuten Abdomen, in disem Rahmen dann Durchführung einer Koloskopie: Das hat nichts mit dem AOP-Katalog zu tun! )

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Schaffert,

besser kann man es nicht zusammenfassen!!

Ich möchte noch etwas zu den, von Ihnen prima neu definierten, Kategorie \"0\" Eingriffen ergänzen.
Diese werden bei uns immer häufiger! Es handelt sich dabei um kleinere Hauttumore, eingewachsene Zehennägel unter ASS-Therapie, Abszesse etc., die der niedergelassene Chirurg zur Versorgung ins Krankenhaus schickt! Da sie nicht Teil des §115b sind, man aber auch keine Kassenzulassung hat, werden diese Eingriffe alle für eine Pauschale von ca. 100 € saniert. Meistens übrigens Mittwoch- oder Freitagnachmittags!!

Ciao

Hallo riol,
schon mal über eine Ermächtigung mit Überweisungsvorbehalt nachgedacht?

Wäre doch eine Lösungsmöglichkeit.