Grundpauschale

Hallo Frau Bier,

die Kasse hat Recht im Bezug auf die Häufigkeit der Abrechnung der Grundpauschale einmal im Behandlungsfall. Allerdings definiert sich der Behandlungsfall wie folgt:

- zu Gunsten desselben Versicherten
- zu Lasten der derselben Versicherung
- innerhalb desselben Quartals
- [c=darkred]Abrechnung über dieselbe Praxis!!!!!![/code]

d.h., kommt der Pat. mit einer Überweisung zu Ihnen, können Sie die Grundpauschale auch abrechnen, da es zu einem neuen Behandlungsfall kommt.

Gruß
Vestus

Ich sehe das anders. Warum?

In der Anmerkung zur EBM-Ziffer 01436 steht: \"Neben der Gebührenordnungsposition 01436 ist für die Berechnung der jeweiligen arztgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale in demselben Behandlungsfall mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt notwendig.\"

Gesetzt den Fall, ein Patient kommt per Überweisung von einem Arzt der gleichen Fachgruppe (Frage: Sind Vertragsärzte und Krankenhäuser in der gleichen Fachgruppe?)) zu Ihnen, dann dürfen Sie beim ersten APK nur die 01436 abrechnen.

Der erste APK ist i.d.R. aber eine Indikationssprechstunde, in der der behandelnde Krankenhausarzt die Notwendigkeit einer ambulanten Operation abklärt. Ist dies geschehen, erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt dann die ambulante Operation. In diesem Fall liegt dann ein weiterer persönlicher APK vor. Demzufolge ist die arztgruppenspezifische Grundpauschale abrechnungsfähig.

Übrigens für den Anästhesisten ist die Grundpauschale ebenfalls abrechnungsfähig.

Grüsse

Matthias Offermanns

Zitat

Original von Bier:
Bei der Grundpauschale wird dies jedoch absolut ausgeschlossen \"Die Gebührenrordnungspositionen 08210 bis 08212 sind im Behandlungsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition 01436 berechnungsfähig.\"

Hallo Frau Bier,

Sie sollten sich von der Wendung \"nicht neben\" nicht irritieren lassen. Natürlich darf die Grundpauschale nicht neben der Konsultationspauschale abgerechnet werden, aber davor oder danach schon! Wenn Sie also mindestens 2 Arzt-Patienten-Kontakte an verschiedenen Tagen haben, werden Sie für einen dieser Kontakte die Konsultationspauschale und für den anderen die Grundpauschale ansetzen können.

Hinzu kommt natürlich, dass die Krankenkassen auch nicht immer Recht mit ihrer Einschätzung von Abrechnungsregeln haben. In der Ziffer 01436 heißt es u.a. \"... Durchführung von Leistungen entsprechend der Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 31.2 ...\" Damit sind ohne Zweifel die ambulanten Operationen in Kapitel 31.2 gemeint.

Was ist aber mit präoperativen Leistungen wie Radiologie, Ultraschall oder Labor, die halt nicht am OP-Tag, sondern vorher erbracht werden (müssen). Das sind keine Leistungen des Kapitels 31.2. Damit fallen sie aber auch nicht unter die Regelung der Konsultationspauschale.

Weiter heißt es in der Ziffer 01436: \"Durchführung von Leistungen entsprechend der Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 31.2 ..., ggf. in mehreren Sitzungen\". Explizit wird hier Bezug genommen auf die Durchführung der Leistungen des Kapitels 31.2. Inwieweit eine ambulante Operation in mehreren Sitzungen durchgeführt werden kann oder muss, entzieht sich meiner Kenntnis. Nicht Bezug genommen wird auf präoperative Leistungen. Damit kann sich die Wendung \"ggf. in mehreren Sitzungen\" auch nicht auf andere Leistungen als die genannten im Kapitel 31.2 beziehen.

Deutlich wird dies auch daran, dass die postoperative Behandlung im nächsten Spiegelstrich der Ziffer 01436 noch einmal explizit aufgenommen wird. Das wäre unnötig, wenn sich die Wendung \"ggf. in mehreren Sitzungen\" auch darauf beziehen würde.

Wenn keine Überweisung für eine postoperative Behandlung seitens des Vertragsarztes vorliegt und die vorliegende Überweisung sich nur auf die Durchführung der ambulanten Operation nach Kapitel 31.2 bezieht, dann können Sie spätestens bei der Durchführung der postoperativen Behandlung die Grundpauschale abrechnen.

Schließlich gilt für das ambulante Operieren der AOP-Vertrag. Die Regelungen des AOP-Vertrages haben Vorrang vor den Regelungen des EBM. Gemäß AOP-Vertrag dürfen Krankenhäuser unter den im AOP-Vertrag genannten Bedingungen präoperative Leistungen erbringen. Sie sind bei der Abrechnung wie Vertragsärzte zu behandeln. Mit anderen Worten: Wenn Sie die Regelungen des AOP-Vertrages zu den präoperativen Leistung einhalten, dann dürfen Sie genau das gleiche abrechnen, wie ein Vertragsarzt, der ebenfalls präoperative Leistungen erbringt - also die Grundpauschale.

Ich hoffe, dass Ihnen meine Argumentation bei Ihren Abrechnungsproblemen etwas weiterhilft.

Grüsse

Matthias Offermanns

Guten Tag Forum(isten),

hier die Empfehlung der LKB (Brandenburg) zu diesem Abrechnungsthema:
\"....lediglich in den Fällen, in denen ein Vertragsarzt aus dem selben Fachgebiet (wie dem des Operateurs des Krankenhauses) zur Duchführung einer Leistung im Sinne einer Konsultation, d. h. auschlißlich einer Leistung aus dem Abschnitt 31.2 (Operation) und/oder aus dem Abschnitt 31.4 (postoperative Behandlung), an das Krankenhaus überweist und das Krankenhaus ausschließlich diese Leistung erbringt, ist statt der Grundpauschale die Konsultationspauschale abzurechnen....\" In der folgenden Begründung wird dargestellt, dass die Grundpauschale in folgenden Fallgestaltungen abgerechnet werden kann:
-Durchführung AOP ohne Überweisung, Überweisung durch Hausarzt oder
Arzt anderer Fachrichtung,
- Erbringung weitere prä-, intra- oder postoperativer Leistungen
- die fachgruppenspezifische Grundpauschale Anästhesie ist abrechenbar,
da die Überweisung in der Regel ohne (seperate) Überweisung eines
Anästhesisten erfolgen.
Soweit die jtzt offizielle Stellungnahme der LKB für das Land Brandenburg.

Ein angenehmes WE wünscht di-stei

Hallo liebes Forum,
ich habe im Zusammenhang mit der Grundpauschale eine andere Frage. Vielleicht kann mir jemand helfen? Wir haben für einige ermächtigten Institute und Ärzte unseres Hauses beim Zulassungsausschuss die Genehmigung der Abrechnung der arztgruppenspezifischen Grundpauschalen gem. der Allgemeinen bestimmungen Teil 8, Nr.2.3 des EBM 2008 beantragt:

Sofern der Ermächtigungsgrad dem eines zugelassenen Vertragsarztes entspricht, kann anstelle der Gebührenordnungspositionen 01310 bis 01312 die Berechnung einer in den arztgruppenspezifischen Kapiteln des EBM genannten Pauschale durch den Zulassungsausschuss ermöglicht werden.

Das hat er Zulassungsausschuss natürlich abgelehnt mit der Begründung: .\"..der Umfang der Ermächtigung eines Krankenhausarztes entspricht dem eines zugelassenen Vertragsarztes, wenn er den jeweiligen Fachgruppendurchschnitt der niedergelassenen ärzte erreicht und eine unmittelbare Inanspruchnahme des ermächtigten Arztes möglich ist.\"

Wir streiten jetzt über die Auslegung des Passus, wann der Ermächtigungsumfang dem eines Niedergelassenen entspricht. Was könnte der Gesetzgeber gewollt haben? Denn so wie der Zulassungsausschuss die Regelung auslegt, wird kein Ermächtigter jemals einem Niedergelassenen entsprechen.
Für Hilfe bin ich dankbar.