Zeitnahe MDK Prüfung?

Guten Morgen zusammen,

letztendlich geht es wohl darum, ob die Abweisung der Datensätze soweit korrekt war, d. h. in diesem Sinne eine grobe Formverletzung vorliegt. Bei insgesamt 2 Tagen Fristüberschreitung (auch hierüber kann man sicherlich streiten) würde ich ehrlich gesagt gar nicht auf die Idee kommen eine Fristverletzung durchzusetzen, vor allem, wenn ich von der Kassenseite ansonsten keine entsprechenden Verzögerungen kenne. Der Fall ist meines Erachtens auch nicht vergleichbar mit den Problemen bei der Aufwandspauschale. Da gibt es doch deutlich weniger Diskussionsspielraum.

In diesem Sinne wünsche ich schon mal ein schönes Wochennde!

Viele Grüße
Sebastian Seyer

Hallo PoltERGEIST,

die \"Not\" der Rechnungsrückweisung d. die KK erklärt sich, aus der meiner Ansicht sehr kurzen (intern mit dem MDK abgesimmten) Zahlungsfrist von 21 Tagen. In dieser Zeit gelingt es wirklich nur vereinzelt eine Mitgliedschaft abzuklären bzw. eine Meldung gem. DEÜV zu erhalten. Daher die Notwendigkeit der Rücksendung.

P. S. Ich habe jetzt nochmals das KH kontaktiert und den Sachverhalt erneut detailiert vorgebracht. Eine Entscheidung wurde bisher jedoch noch nicht getroffen.

MfG
Einsparungsprinz

Hallo Forum,

das Thema passt nicht ganz hier, trotzdem stelle ich meine Frage hier:

eine große Krankenkasse prüft über den MDK sehr viele gleich gelagerten Fälle (ich habe den Eindruck, dass es alle in dem Bereich sind). Meine Frage: geht es überhaupt? :d_gutefrage: Es heisst doch \"Einzelprüfung\". Das, was die KK treibt grenzt schon an 17 c Prüfung. Was meint das Forum?

Vielen Dank schon im Voraus für Antworten. :sterne:

Liebe Grüße

Lorelei
:sonne:

Hallo Lorelei,
leider kann eine KK eine 100% Einzelfallprüfung aller ihrer Fälle vornehmen ohne dass sie eine formelle 17c Prüfung durchführt. Müsste hier irgendwo auch bereits thematisiert worden sein.
Jedoch sollte man versuchen den KK den Wind aus den Segeln zu nehmen, indem man selbst prüft warum diese immer ähnlich gestaltete Fälle prüfen lässt. Sind die Fälle mit einem internen KH Fehler behaftet? \"Dokumenten- und kodierfest\", Vorstat. §115 Potential, etc. ?? KK versuchen doch immer erst einen \"Versuchsballon\" gegenüber dem KH zu starten. Haben sie damit Erfolg, schieben sie die anderen Fälle nach. Ich nehme gern den MDK bei solchen Fällen gerade auch in einer FK um die eigenen \"Lücken\" zu schließen und ggf. Gegenargumente, Änderung der eigenen Organisation zu finden. Sind dann mehrere 100 Euro Fälle durch ist das Flächenbombardement schnell beendet. Bis zum nächsten Spiel....
Grüße
Achim Ritter

Hallo Forum,

nochmal eine Frage zum Rechnungseingangsdatum bzw. Verfristung (Ablauf der 6-Wochen Frist gemäß § 275 SGB V). Folgender Sachverhalt:

KH übermittelt eine Rechnung mit Eingangsdatum 30.07.09. Zum Zeitpunkt des Rechnungseingangs liegt noch keine Entlassanzeige vor, eine Begleichung ist daher nicht möglich. Nach 14 Tagen Wartezeit wird die Rechnung per § 301 SGV V an das KH zw. immer noch fehlender Entlassanzeige (mit dem Hinweis auf einen \"formellen Fehler\") zurückübermittelt . Am 14.10.09 werden die zur Zahlbarmachung der Rechnung benötigten Entlassdaten übermittelt ohne daß das KH abermals kontaktiert wurde.

Am 05.11.09 erkundigt sich das KH telefonisch nach der ausstehenden Rechnung (wahrscheinlich wurde die § 301 Rücksendung v. 14.10.09 der Rechnung mit Hinweis vom KH nicht abgearbeitet oder ignoriert). Bei dem Gespräch wird vereinbart das die Rechnung jetzt nochmals übermittelt werden kann, da die Entlassdaten mittlerweilen ja eingespielt wurden.

Die erneute Rechnung wird nun am 11.11.09 mit dem ursprünglichen Rechnungseingangsdatem 30.07.09 übermittelt. Das KH will anscheinend dadurch eine Prüfung nach § 275 SGB V schon im Keim durch angebliche Verfristung ersticken und ich bin der Meinung das hier das Rechnungseingangsdatum auf den aktuellen Stand (11.11.09) korrigiert werden muss um eine eventl. MDK-Vorlage realisieren zu können. Jetzt bin ich gespannt auf die Meinungen des Forums!

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Hallo Einsparungsprinz,

in der Tat, das Eingangsdatum muss korrigiert werden.
Und die 6-Wochen Frist kann erst bei Vorliegen einer korrekten Datenlieferung im Rahmen des § 301 SGB V beginnen.

Abgesehen davon ist das Eingangsdatum auch maßgebend bei Zahlungsverzug (Zinsen) und dann hätte das Ganze ggf. noch weitere Auswirkungen...

Hallo Einsparungsprinz,
hallo Forum!

Als Begründung würde ich folgendes anführen:

Gem. § 5 Abs. 1 der Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V (Datenübermittlungs-Vereinbarung) i.V.m. Anlage 4, Abschnitt 3, Punkt 8 - Technische Anlage zur Vereinbarung nach § 301 SGB V wird bezüglich der Abwicklung der Datenübermittlung folgendes festgelegt:

...
(8) Der Absender ist über die festgestellten Mängel unverzüglich zu unterrichten. Dieser ist verpflichtet, seinerseits unverzüglich die zurückgewiesenen Daten zu berichtigen und die korrigierten Daten erneut zu übermitteln. Jede erneute Datenlieferung nach Rückweisung fehlerhafter Daten hat ggf. eine erneute Terminsetzung zur Folge.
...

Vielleicht kann das ja helfen.

Zitat

Original von Einsparungsprinz:
Das KH will anscheinend dadurch eine Prüfung nach § 275 SGB V schon im Keim durch angebliche Verfristung ersticken

Hallo Zusammen,

das gleiche Gefühl habe ich manchmal bei eine KK. Daten werden korrekt übermittelt, dennoch kommt nach ca 1 Monat die Rechnung per DTA zurück mit dem Vermerk : \"Abrechnung ohne Entlassanzeige unzulässig\". ?) Warum ist der KK nicht sofort bei Eingang der Rechnung aufgefallen, dass die Entlassung fehlt? :a_augenruppel: Dabei fällt mir auch nichts anderes ein, als der Gedanke, dass die Kasse die 6-Wochen-Frist umgehen möchte. :d_gutefrage:

Guten Morgen Forum,

Hallo Codemaker! Vielen Dank für den Tipp!

lorelei: Sie haben Recht, eigentlich könnte die KK bei Rechnungserhalt ohne die dafür nötige Entlassanzeige die Rechnung sofort per DTA wieder zurückübermitteln. Dann dürften sich aber einige KH´s über einen \"prall gefüllten DTA-Korb\", welcher sich aus der von Ihnen vorgeschlagenen sofortigen Rückübermittlung ergibt, herzlichst freuen.

Der Grund warum von KK-Seite nicht sofort zurückübermittelt wird liegt daran, erstmal evtl. \"Hausgemachte\" Probleme z. B. Systemfehler etc. zu ermitteln. Ist dies ausgeschlossen läßt man dem KH normalerweise etwas Zeit die fehlende Entlassanzeige zu übermitteln. Oftmals wird sogar auf den fehlenden Datensatz telefonisch hingwiesen. Erst wenn sich dann noch nichts bewegt bleibt der Kasse nichts anderes als die Rechnung zurückzuschicken.

Auf Ihren Gedanken hin, das die Kasse die Rücksendung bewusst herbeiführt um die 6 Wochen Frist zu umgehen, fällt mir ehrlich gesagt gar nichts ein. Auf einen Vorteil der KK ist daraus überhaupt nicht zu schließen (im Gegenteil, eigentlich nur Mehrarbeit). Sollten Ihnen dennoch Vorteile bekannt sein, so beschreiben Sie mir diese doch mal!

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Schönen guten Tag allerseits,

ich denke, wir müssen hier nicht bei jedem technischen Problem gleich eine \"böse\" Absicht unterstellen...

Allerdings sollten technische Probleme auch nach Möglichkeit abgestellt werden. Ich verstehe auch nicht, wie das Krankenhaus-KIS eine Rechnung ohne Entlassanzeige versenden kann, normalerweise sollte die vorgeschriebene Reihenfolge nach der § 301-Vereinbarung implementiert sein. Allerdings gibt es bei einigen Kassen Probleme, wenn zwar das KIS korrekt erst die Entlassanzeige und dann die Rechnung erstellt, beides aber gemeinsam im selben Datenpaket an die Kasse versendet wird. Es scheint Kassen zu geben, die die Datensätze im Datenpaket nicht der Reihenfolge nach ausliest und daher die Rechnung wegen fehlender Entlassanzeige abweist, obwohl diese im selben Datenpaket ebenfalls vorliegt und vom Krankenhaus auch vor der Rechnung erstellt wurde.

Alles nicht so einfach...

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Sehr geehrte Mitstreiter/-innen,

im Zusammenhang mit der Frage der zeitnahen MDK-Prüfung sei mir der Hinweis auf ein aktuelles Urteil des SG Saarland (S 23 KR 355/09 vom 07.10.2009) erlaubt.

Die späten (und trotzdem spärlichen) Gutachten des SMD kennen wir wohl alle. Welcher Kostenträger ist für den SMD nochmal verantwortlich?

http://www.medizinrecht-ra-mohr.de/pdfs/GB_SGSaar…09_07.10.09.pdf

Oh je, jetzt bekomme ich bestimmt auch Ärger mit Herrn Kollegen Selter:
DRG-Forum
Fehlbelegung - AEP - MDK - Abrechnung
Fehlbelegung / AEP-Verfahren / MDK
Neues vom BSG - 09.11.2009, 08:26 Uhr