Umkodierung nach MDK-Gutachten

Hallo Forum,
wer kann mir helfen??????????
Einige neurochirurgische Fälle werden von einem MDK-Neurochirurgen überprüft und im Gutachten konstatiert, die Prozedur sei mit der kodierten OPS-Ziffer nicht korrekt abgebildet. Die OPS wird gestrichen. Damit landet der Fall in einer anderen DRG.
Der behandelnde Neurochirurg gibt dem Gutachter Recht, nennt aber eine andere OPS-Ziffer, durch die der Fall wieder in der alten DRG landet.
Es erfolgt ein Brief an die KK und neue Rechnungsstellung mit der neuen OPS-Ziffer und der alten (höherwertigen) DRG.

Die Kasse weist die Rechnung einfach ab und verweist auf das Gutachten, in dem die (falsche) OPS-Ziffer einfach nur gestrichen wurde.
Sie verlangt die Rechnungsstellung nach MDK-Gutachten.

Was tun?????? :d_gutefrage:
(Es geht übrigens um den Unterschied partielle versus totale Arthrektomie)

Zitat

Original von lorelei:
Wir haben eine Stellungnahme mit der Begründung der neuen OPS-Zifferan an die KK zur Weiterleitung an den MDK geschickt. Die Stellungnahme muss die Kasse auch weiterleiten. Die Rechnung wurde geändert und per DTA neu rausgeschickt. Es wurde von MDK nochmal begutachtet und wir haben recht bekommen. Versuchen Sie es auch so, vielleicht klappt es auch?

Hallo Lorelei,
so habe ich mir das auch gedacht und genauso gemacht. Diese Kasse schert sich aber nicht darum.
Wir können den MDK ja nicht beauftragen. Das muss die Kasse tun. Wenn sie´s aber nicht tut ? Was bleiben einem dann für Möglichkeiten außer zu klagen?
:d_neinnein:

Hallo Herr Schaffert,
vielen Dank für Ihren Hinweis auf § 390 BGB. Sie sollten doch noch Jura studieren. Es reicht Ihnen wohl nicht, nur die zwölf Bände des SGB zu kennen, jetzt outen Sie sich auch noch als BGB-Spezialist. :i_respekt:

Deshalb beteiligt sich anscheinend auch Herr Mährmann nicht mehr im Forum :d_zwinker:

Hallo Herr Merguet,
das Problem für mich ist, wie definiert wer, was eine \"partielle\" Arthrektomie ist. Wenn der Operateur beschreibt:
\"Spontan trifft man auf ein massiv hypertrophes Gelenk. Dieses wird unter Sicht des Mikroskops in seinen Kapselstrukturen frei gelegt. Vorgehen auf der Gegenseite in gleicher Art und Weise. Entfernung von Kapselstrukturen im Bereich der Gelenkfacette, so dass ein möglichst tiefer Zugang möglich wird.\"

ist das schon Leistungsbeschreibung für eine partielle Arthrektomie oder nicht??????
Die Kollegen aus Murnau meinen: Nein, ist es nicht, weil keine knöcherne Resektion beschrieben ist.

Ich bin Gynäkologe. :d_gutefrage: Wenn jemand bei der Ovarchirurgie mehr als eine Probeexcision oder Zystenausschälung beschreibt, würde ich der OPS -Kodierung für eine partielle Ovarektomie zustimmen. Wie groß das Resektat sein muss und ob man Ovarialstroma mitreseziert hat, spielt für meinen Begriff bei der Bezeichnung \"partiell\" keine Rolle. :d_niemals:

Ich habe natürlich den Fall storniert und neu abgerechnet. Die Reaktion der KK war eine Rechnungsabweisung mit dem Hinweis, wir sollten so kodieren wie der MDK-Gutachter in seinem Gutachten beschreibt. :i_baeh: Der hatte nämlich diesen Teil des Eingriffs ganz unter den Tisch fallen lassen. Damit ist der Fall in der DRG I56A gelandet.