Hallo phost,
ich sehe die Frage als beantwortet an:
Schemmi schrieb: Die Intention dieses ZE ist es, die erheblichen Implantat-Mehrkosten bei sehr anspruchsvoller Versorgung mit aufwändigen Prothesensystemen auszugleichen.
Eine Druckscheibenprothese oder eine sonstige Konstruktion, bei der ein weiterer Bolzen oder eine Schraube als weiteres Teil eingefügt wird, erfüllt diese Kriterien nicht.
Gruß
Croc.
Hallo Forum, Hallo Crocket,
ich habe mich vielleicht falsch ausgedrückt:
es gibt modulare durchaus teure Prothese, die aus zwei Komponenten + Verbindungsschraube + Kopf bestehen.
Meine vielleicht etwas dumme Frage ist, zählt die Schraube als 3. Metallteil oder nicht.
Es geht nicht um Druckscheibenprothesen oder andere Konstruktionen, sondern um Prothesen, die als Wechseloption eingesetzt werden.
Gruß
P. Host
Halli hallo,
auch die Schraube zählt. Sollte es sich um mehrere Verriegelungsbolzen wie z.B. bei einem langen MRP-Schaft handeln, werden die Verriegelungsbolzen als ein Metallteil gewertet, da es sich um gleichsinnnige Schrauben handelt.
Eine Druckscheibenprothese ist auch modular im Sinne des DIMDI, es fehlt aber die knöcherne Defektsituation, welche bei der Primäendoprothetik allenfalls noch bei einigen pertrochantären Frakturen zu diskutieren wäre.
Gruß
Hallo Herr Selter,
hallo Herr Schemmann,
da diese Modularität auch bei uns gelegentlich kontrovers diskutiert wird, habe ich mich nach Ihrem Hinweis mal auf die Suche durch die Threads gemacht. Unser Problem der Bewertung der inversen Schulterendoprothese ist hier vor ca. 2 Jahren unter wesentlicher Beteiligung von Herrn Schemmann gelaufen, wobei Herr Weyland der Meinung war, die Schrauben zur Fixation im Glenoid sollten bei der Betrachtung außen vor bleiben, Herr Schemmann wollte sie mitzählen.
Meine Frage jetzt: Wie ist der Stand der Dinge heute?
Hat sich die Linie der Problemlöser wie Herr Weyland durchgesetzt (es besteht ein Defekt, der durch den Bau der Prothese aus mehr als drei Teilen auf einer Seite überbrückt oder ausgeglichen wird)?
Oder hat sich die Schemmannsche Linie der Schräubchenzähler durchgesetzt?
Wobei mich dann mal interessieren würde, ob man das Zusatzentgelt für die inverse Schulterendoprothese nur bei Defekt berechnen darf. Oder auch bei einfacher Omarthrose?
Vielen Dank für Ihre Antworten
Gruß
W.
Hallo Willis,
es gibt hier keine Weylandsche Linie oder Schemmannsche (welch ein Unwort....) Linie.
Die Forderung und Anträge der Fachgesellschaft DGOU/DGU/DGOOC in Abstimmung mit BDC und DGCH zum Vorschlagsverfahren 2010und 2011 lauten, dass Schrauben und andere nicht tragende Anteile als ein metallischer Anteil je Gelenkpartner gezählt werden. Da hier noch erhebliche Bedenken von Kostenträgerseite bestand (und letztlich nur von dieser Seite), erfolgte noch keine Umsetzung. Entsprechend hat sich die Komission DRG der DGOU/DGU/DGOOC um eine Formulierung der knöchernen Defektsituation bemüht, um hier eine klare Eingrenzung der Situationen zu erreichen.
Der Kodes 5-829.d darf nur dann kodiert werden, wenn sowohl eine knöcherne Defektsituation (siehe hierzu den thread) wie auch die Modularität besteht. Eine Omarthrose oder auch sonstige Arthrose ist in diesem Sinne keine knöcherne Defektsituation!
Wir hoffen, dass es mit dem OPS 2012 dann auch weitere Klarstellungen gibt.
Gruß
Guten Tag, Herr Schemmann,
damit haben sich also bis heute die Schräubchenzähler nicht durchsetzen können. Und auch der Schräubchenzähler-Kompromißvorschlag der Zusammenfassung aller Kleinteile als EIN Teil ist nicht durch gekommen.
Was ich ja durchaus nachvollziehen kann. Denn sonst könnte man ja jede normale Scharnierendoprothese (Knie), Laschenendoprothese (Hüfte) oder inverse Endoprothese (Schulter) als Modulare Endoprothese "verkaufen", denn ein knöcherenen Defekt, und sei er auch noch so klein, ist fast immer zu finden.
Es braucht demnach zur Kodierung einen knöchernen Defekt und den Ausgleich dieses Defektes durch ein zusätzliches, drittes Metall-Anbauteil an die Prothese. Verankerungsschrauben oder Scharnier-Bolzen erfüllen diese Voraussetzungen nicht.
Merke: Modulare Endoprothesen haben an einer gelenkbildenden Komponente mindestens drei Metallteile. Aber nicht jede Endoprothese mit drei Metallteilen an einer gelenkbildenden Komponente ist deshalb auch eine modulare Endoprothese. Das dritte Metall-Teil muß dem Defektausgleich dienen.
Dann sind wir auch wieder auf einer Linie mit DIMDI.
Gruß
W.
Hallo Willis,
danke für Ihre Ansicht, aber ich glaube Sie haben das Grundproblem nicht verstanden.
Es geht weniger um die Modularität als Voraussetzung für den OPS 5-829.d , viel mehr um die Defektsituation. Hierzu existieren klare Empfehlung der DGOU, wann diese vorliegen. Eben nicht bei jedem kleinen Defekt sondern bei Wechselsituation, Trümmerfrakturen mit Defektsituation und Tumordefekten. Lediglich bei der Primärimplantation von Prothesen wird gefordert, dass ein knöcherner Defekt durch ein metallisches Implantat augmentiert wird. Dies ist zwar nur eine Empfehlung der Fachgesellschaft, eine Konsultation mit Personen aus dem MDK hatte im Vorfeld der Publikation stattgefunden. Die Stellungnahme der DGOU wurde als konsensfähig angesehen.
Ihr Denken ist einerseits sehr knielastig und andererseits zu sehr auf die Primärendoprothetik abzielend. Ausgleich eines Defektes zum Beispiel mit einem wedge. Wenn Sie nun einmal die Hüfte betrachten, belässt man insbesondere im Schaftbereich die Defekte und überbrückt diese mit einer Prothese. Das hat etwas mit Kraftübertragung zu tun. Man muss nicht alles anatomisch nachbauen.
Und eine Inverse Prothese mag zwar modular sein, die Defektsituation an der Schulter ist aber eine Seltenheit. Von daher brauchen wir in solchen Fällen nur sehr selten über den 5-829.d zu diskutieren, egal ob nur ein oder tausend metallische Anteile angebaut, angesteckt, angeschraubt oder was auch immer haben.
Die Prothese ist nur das Mittel zum Zweck, dieser lautet eine Defektsituation zu überbrücken. Bedarf es hierzu spezieller Prothesenformen, so sind hiermit höhere Kosten verbunden, welche über die DRGs nicht abgebildet werden. Und nicht selten geht es einfach nicht ohne modulare Prothesen. Als Trenner wurden irgendwann drei metallische Anteile definiert. Und dies ist nach wie vor ein sinnvoller Trenner, auch aus ökonomischer Sicht.
Defektsituationen hingegen liegen vor - oder eben auch nicht (eine Arthrose ist kein Defektzustand!) und können in aller Regel auch radiologisch verifiziert werden. Dieser Anteil der Definition ist kaum beeinflussbar.
Also vergessen Sie einfach mal ein wenig die Schräubchen. Betrachten Sie den Sachverhalt nicht nur rein ökonomisch, sondern auch medizinisch.
Das Zusatzentgelt ist übrigens auch nicht der Heilsbringer, vielmehr eine Krücke um teure und Extremkostenversorgungen aufzufangen. Zu glauben damit würde ein Gewinn erzielt ist in den meisten Fällen nicht mehr als eine trügerische Illusion. Fast so wie der Lottoschein am Samstag.
Gruß
Hallo Herr Schemmann,
Danke für die sehr ausführlichen Erläuterungen.
Hallo Herr Schemmann,
drei
Fragen müssen geklärt werden:
a. Was ist Modularität?
b.Was ist ein Knochendefekt?
c. Sind Modularität und Knochendefekt verknüpft?
Zu a.:
Ursprünglich waren die Prothesen aus
einem Guss; durch die Aufspaltung in verschiedene Bauteile (Module)
wie Kopf, Hals und Schaft wurde die Prothese variabel. Modularität
in der Endoprothetik bedeutet, daß die Prothese aus verschiedenen
Bauteilen zusammen gesetzt werden kann, um durch die so gewonnene
Größen- und Längenvariabilität ein breites Spektrum anatomischer
Situationen abgedecken zu können. Besonders für spezielle
Indikationen wie Revisionseingriffe sind modulare Prothesen geeignet,
da z.B. Defekte ausgeglichen oder überbrückt werden können.
Bei der Festlegung des Textes zu diesem OPS-Code war Modularität als
Variabilität des Prothesenkörpers unumstritten, und alle
Beteiligten sprachen von der selben Sache. Um nicht jeden Schaft mit
variablem Hals und Kopf mit in den Topf zu bekommen, wurde extra
festgelegt, daß der Kopf nicht zähle: der Schaft darunter muss
schon aus mindestens drei Metallteilen bestehen.
Das Gruppenwissen, der Gruppenkonsens über das, was unter Modularität
zu verstehen ist, hat aber dem ökonomisch motivierten Druck zur
ausweitenden Interpretation nicht stand gehalten. Da steht
Metallteil. Was ist ein Metallteil? Eine Schraube? Ja, auch eine
Schraube ist ein Metallteil. Dann lasst uns doch mal die Schrauben
zählen. Daß diese Schraube nichts mit der Defektüberbrückung oder
der Änderung des Offset-Winkels zu tun hat, nicht Teil des
Prothesenkörpers ist: Was solls? Der Gruppenkonsens, daß, was
Modularität meint, wurde von interessierter Seite unter ökonomischem
Druck vergessen.
Wie gut, daß es das DIMDI gibt, das
klarstellend in 2007, wie hier im Forum zitiert, schon geantwortet
hat: Nein, Schrauben zählen nicht.
Zu b.:
Wie Reza schon weiter oben im Thread ausführte, gibt es durchaus Diskussionen
darum, was ein Knochendefekt ist und wann der als solcher anerkannt
werden kann. Nicht jede Arthrose ist gleich ein knöcherner Defekt,
da haben Sie Recht; aber es gibt durchaus schwere knöcherne Defekte
bei Arthrose: Da haben Sie unrecht.
Nach DGOU entsteht jetzt die sonderbare Situation, daß eine gekoppelte Knieendoprothese bei
schwerer primärer Gonarthrose nicht als modular gezählt wird, weil
keine Augmentation durch ein Metallteil erfolgt. Bei identischer
Situation bei Wechsel einer Endoprothese mit gleichem, nicht extra
augmentiertem Defekt wird die Prothese aber als modular angesehen,
weil ein Bolzen die beiden Seiten verbindet? Ein identischer Defekt,
eine identische Prothese, unterschiedliche Beurteilungen? Sie machen
sich mit solchen Spielchen angreifbar. Ein Defekt ist ein Defekt,
egal, ob er aus einer Arthrose oder einem Wechsel oder einer Fraktur
resultiert.
Zu C.:
5-829.d beschreibt den Einsatz von
modularen Endoprothesen bei knöchernem Defekt. Also: komplizierte
Lösung für große Probleme. Dafür soll es extra Geld geben. Die
Geldgierigen unter uns haben aber auch diesen Konsensus in Frage
gestellt. "Bei" heißt in diesem Fall, daß sowohl das eine, also die
Modularität, wie auch das andere, der Defekt, vorliegen muß. Und
selbstverständlich ist der Einsatz der modularen Lösung begründet
durch den Defekt. Alles andere macht keinen Sinn.
Das Grundproblem ist das ökonomisch motivierte Verlassen des
Grundkonsensus. Das Grundproblem ist die Ausweitung der Definition
auf Metallteile, die nichts mit Modularität zu tun haben. Und das
Grundproblem ist die Ignoranz gegenüber dem DIMDI.
Das DIMDI hatte das Mitzählen der Schrauben verneint. Und es ist auch der erneute Anlauf gescheitert,
die Schrauben mit zur Abrechung zu bringen: Die Schrauben werden
nicht einzeln gezählt. Und die Schrauben werden auch nicht alle
zusammen als EIN Teil gezählt: Sie werden gar nicht gezählt.
Insofern steht die Empfehlung der DGOU gegen die Linie von DIMDI und kann zwar als Diskussionsvorschlag
gelten, sollte aber nicht als Grundlage der Kodierung genommen werden.
Der OPS kommt dann zur Anwendung, wenn
eine besondere Prothesenform eingesetzt wird, um eine besondere
Defektsituation zu lösen. Der Defekt begründet Einsatz und Form der
Prothese. Diese Abstimmung der Prothese auf den Defekt macht die
Sache teuer und begründet die Abrechnung.
Gruß
w.
Hallo Willis,
zu Ihren drei Fragen:
Zu a)
Modularität (auch Bausteinprinzip oder Baukastenprinzip) ist die Aufteilung eines Ganzen in Teile, die als Module, Bauelemente oder Bausteine bezeichnet werden.
Bei einem modularisierten Aufbau werden Gesamtsysteme aus standardisierten Einzelbauteilen zusammengesetzt. Die gegenteilige Bauweise nennt man monolithisch (griechisch monólithos,„der Einstein“). Dies kann sich sowohl auf reale Objekte, als auch auf immaterielles, wie beispielsweise eine Ausbildung beziehen.
Steht so auf Wikepedia. Wollte jetzt nicht aus dem Brockhaus abschreiben.
aber Hinweis bei 5-829.d
Modulare Endoprothesen bestehen aus 3 oder mehr metallischen Einzelteilen (und hier steht nicht aus mindestens 3 oder mehr Modulen !)an
mindestens einer gelenkbildenden Komponente, wobei der Aufsteckkopf bei einer Endoprothese nicht mitgezählt wird.
Weiterhin heißt der Kode Implantation oder Wechsel von modularen Endoprothesen bei knöchernem Defekt mit Gelenk- und/oder Knochen(teil)ersatz
oder individuell angefertigten Implantaten
Modularität bei individuell angefertigten Implantaten ist ja eher eine absolute Rarität. Ich persönlich habe noch kein individuelles Implantat, welches modular ist gesehen. Macht auch nicht wirklich Sinn.
Und warum? Jede Verbindungsstelle zwischen den metallischen Anteilen ist eine Schwachstelle. Ich empfehle mal ein Gespräch mit einem Metallurgen, sehr aufschlussreich. Gerade in den Bereichen mit Mikroverschmutzungen, wie im menschlichen Körper. Flüssigkeit, Blut oder Fett zwischen den Steckverbindungen stellen bereits ein Risiko für die Kaltverschweißung dar.
Ich erinnere mich auch an einige Zwischenfälle einer modularen Kurzschaftprothese, welche zeitweilig aufgrund von Brüchen des Halses vom Markt genommen wurde. Ich persönlich habe drei Brüche von Prothesenschäften im modularen Anteil (Steckverbindung) gesehen bzw. mitbehandelt (drei verschiedene Modelle). Jedes Mal ein Komplettwechsel. Dies ist übrigens auch einer der Vorbehalte vieler Operateure gegenüber der Modularität.
Sie waren scheinbar bei der Entwicklung des OPS 5-829.d dabei. Ich nicht. Habe aber mit Beteiligten gesprochen. Der Kode war damals (vor mehr als 10 Jahren) gut und treffend. Aber die Endoprothetik hat sich in den letzten 10 Jahren weiter entwickelt. Und viel wesentlicher. Wir sehen uns heutzutage ganz anderen Defektsituation gegenüber als vor 10 Jahren, sowohl was die Masse als auch die Defekte angeht. Und unabhängig hiervon, auch bei den Kodes, welche ich mitentwickelt habe sehe ich die eine oder andere Problematik erst im Verlauf. Und dann muss nachgebessert werden.
Und zumindest einige der damals Beteiligten sehen, dass eine Überarbeitung des Endoprothetik-OPS mehr als dringend ist.
Zum Thema ökonomischer Druck: Nein es ist nicht nur der okönomische Druck, obwohl dieser eine Hauptrolle spielt. In der Situation, in der die Kliniken sind, führt ein Defizit von mehreren tausend Euro in Wechselfällen dazu, dass diese Leitungen nicht mehr angeboten werden. Diese Trend ist bereits spürbar. Also müssen wir Wege finden, dass auch in diesem Bereich eine leistungsgerechte Vergütung herrscht.
Der andere Grund liegt in den Prothesen selbst (s.o.). Wenn wir an 3 Modulen als Grundvoraussetzung festhalten würden, kann mit Sicherheit damit gerechnet werden, dass demnächst bei all diesen Prothesen der Halsteil in Steckhals und Korpus geteilt wird. Mehr Variabilität, höhere Produktionskosten, höhere Prothesenkosten und höhere Risiken für Implantatversagen. Aber die Prothesen könnten dann abgerechnet werden. Wollen wir das wirklich? An alten Definitionen festhalten und noch mehr Risiken und Kosten produzieren ?
Natürlich gibt es viele kostengünstige Prothesen, welche jetzt der Definition der Modularität entsprechen. Aber diese sind typischerweise für Defektsituationen nicht geeignet. Und wenn doch, wenn von Seiten der Kostenträger auf eine seriöse Kalkulation der ZEs jährlich geachtet würde, hätten alle keinen wirklichen Nutzen, welche billige Implantate verwenden.
Zum Thema DIMDI: 2007. Ist auch schon ziemlich lange her. Ich hatte zahlreiche Gespräche mit dem DIMDI in den letzten Jahren zu diesem Kode geführt. Häufig ausgehend vom DIMDI. Der Antrag bzgl. alle nicht tragenden Metallteile sind als eins zu zählen wurde ja 2010 vorab veröffentlicht. Ist also durchs KKG gegangen. Gegen die Meinung des DIMDI wäre dieser Kodeänderungsvorschlag nie so weit gekommen. Warum die Änderung nicht durchkamen ? Politisch motiviert.
Zu B:
Zu Ihrem Beispiel:
Tatsächlich wird die DRG I43Aund B von Wechselfällen dominiert, dies können Sie anhand des InEK DRG Browsers nachvollziehen. Die Kosten für Implantate wurden auf 3327 bzw. 2823 € festgesetzt. Manche Firmen liegen mit dem Kosten bei einer Scharnierendoprothese drunter und manche drüber. Wenn Sie nun ein wedge anschrauben (Kosten zwischen 200-400 €) bekommen sie zwar das vereinbarte ZE, andererseits ruinieren sie sich die Preise für die Zukunft.
Natürlich ist die Definition der Defektsituation durch die DGOU willkürlich. Das wissen alle Beteiligten, welche an diesem Vorschlag mitgearbeitet haben. Das es keine natürliche Grenzen zwischen Arthrose und Defekt und von kleinen und großem Defekt gibt musste eine willkürlich gezogen werden. 100% Gerechtigkeit werden wir nie erreichen. Aber die Gruppe, welche betroffen ist, ist überschaubar. Als Alternative wurde auch ein Ausschluß der Primärendoprothetik vom ZE diskutiert. Auch dies wäre willkürlich und würde zu Ungerechtigkeiten führen.
Zu C:
Modular und Defektsituation. Dies ist eine ganz klare Sache. Anders steht es auch nicht in dem Kode. Und die Stellungnahme der DGOU sollte einen möglichen Missbrauch durch kaum vorhandene Defekte einen Riegel vorschieben. Komplizierte Lösungen für komplizierte Fälle. Dafür muss eine Prothese sicher sein und nicht aus möglichst vielen Metallteilen bestehen.
Ihr immer wieder vorgetragener Grundkonsens ist bereits seit einiger Zeit in die Jahre gekommen. Die Problematik des Kodes ist auch dem DIMDI bekannt. Sonst würden wir nicht ständig auch mit dem DIMDI diskutieren und an möglichen Wegen aus dem Dilemma suchen.
Wenn wir Ihren Schlussfolgerungen folgen sollten, werden wir im ewig gestrigen verharren. Die Leidtragenden wären die betroffenen Patienten.
Und unsere Linie steht auch nicht gegen die Linie des DIMDI. Das DIMDI behauptet nicht von sich den Sachverstand zu haben. Und zur Interpretation von Kodes zieht das DIMDI auch den Sachverstand zu Rate. Dieser liegt im ärztlichen Bereich. Und erstaunlicherweise (obwohl es gar nicht erstaunlich ist), gehen die meisten MDKs mit der Empfehlung der DGOU konform. Auch dort gibt es genügend Kollegen mit Sachwissen und Sachverstand.
Die Defizite der komplexen Wechselendoprothetik sind trotz ZEs erheblich, derzeit werden diese Kosten von den Kliniken und nicht von den Kostenträgern getragen. Irgendwann in absehbarer Zeit werden die Kliniken dies nicht mehr leisten können. Wenn wir an Ihren Grundkonsens von damals weiter festhalten, so werden wir diese Situation schneller erleben als uns dies Recht ist.
Gruß
Danke, Herr Schemmann,
nun sind wir da, wo wir sein wollten. Ich verstehe Sie und Sie verstehen mich. Wir sind uns einig über das, was mit dem Code - bisher - gemeint war. Und ich denke, wir können uns auch darüber einigen, daß sich Endoprothetik wandelt und Bezahlung und Coding angepaßt werden müssen.
Worüber wir uns aber streiten müssen, ist Ihr Versuch der "kalten" Übernahme. Die DGOU schaut auf die aktuelle Revisionsendoprothetik, stellt Kostenprobleme fest (Sie schreiben, derzeit würden die Kosten von den Kliniken getragen) und will nun mit einer wissentlich den alten Konsens sprengenden Neu-Definition den Code entern. Die Piraten sind ja im Kommen, aber das halte ich für unlauter.
Zunächst ist klar festzustellen, was ist: Der Code gilt (bisher) dann, wenn zur Behebung einer Defektsituation eine Endoprothese eingesetzt wird, bei der mindestens ein Gelenkanteil aus drei metallischen Komponenten gebildet wird. Der Kopf zählt dabei nicht mit. Und Schrauben zählen auch nicht mit.
Dann ist festzustellen, zu welchen Problemen das führt. Hier ist z. B. die DGOU zur Stellungnahme aufgerufen.
Und dann können Lösungsvorschläge vorgestellt werden.
Und hier, an dieser Stelle, sollte das Papier der DGOU diskutiert werden.
Dann kann man über das Problem der Definition des Defektes sprechen. Dann kann man über Schrauben oder Anbauteile sprechen. Alles okay.
Aber es geht gar nicht, aus Kostengründen den Code einfach im Sinne der DGOU umzuinterpretieren und dann zu erklären, das wäre jetzt die offizielle Linie.
Nein. Die offizielle Linie gibt das DIMDI vor. Und, wie schon dargestellt, entspricht die Empfehlung Ihres Verbandes nicht der aktuellen Linie des DIMDI.
Gruß
W.
