Beatmung 2009 - die unendliche Frage

    Liebe Kollegen,

    dsas Thema Beatmungen ist sicherlich schon diverse Male diskutiert worden, aber trotz intensiver Suche und begonnener Vordiskussionen finde ich noch keine befriedigende Antwort.

    Wie sieht das Plenum die folgende Frage:

    Aufnahme eines Patienten in 2009 mit respiratorischer Insufiizienz bei infektexacerbierter COPD oder auch Pneumonie. Nicht - invasive Beatmung mit Masken - BIPAP ( nicht CPAP !! ) , um eine Intubation zu vermeiden. Der Patient wird auf der Intensivstation über mehrere Tage in zeitlichen Intervallen zwischen 1,5 und 5 oder mehr Stunden beatmet, wobei die tägliche Beatmungszeit auf jeden Fall die in den DKR 2009 benannten 6 Stunden überschreitet.

    Wie werden diese Beatmungszeiten bewertet ?

    - Einzelne Zeiten summieren ??
    - Kompletten Zeitraum berechnen, weil beatmungsfreie Zeit als Weaning anzusehen ??
    - Ist hier üerhaupt von einem Weaning zu sprechen, d.h. ist die 6 - Stunden - Vorgabe überhaupt einschlägig oder sind die Beatmungszeiten einfach zu addieren ohne Mindestgrenze ???

    Über eine Antwort und eine zielgerechtet Diskussion würde ich mich sehr freuen. Leider \"drifftete\" die letzte Diskussion zu diesem Thema in Richtung Abgrebzung CPAP / BIPAP ab. In der von mir beschriebenen Konstellation liegt eindeutig BIPAP / ASB vor.

    Viele Grüße


    Der Münsterländer

    Hallo Münsterländer,

    BIPAP = maschinelle Beatmung

    kein Weaning = keine Entwöhung erfolgt --> nur Beatmungszeiten erfassen.

    6 Std.-Regel zählt laut DKR 1001h nur für \"Masken-CPAP\", was immer auch das sein soll. CPAP/ASB oder CPAP/ATC ist auch über Maske bei einem Intensiv-Patienten selbstverständlich maschinelle NIV Beatmung.

    Gruß
    Jannis

    P.S: wenn ein Literaturhinweis erlaubt sein dürfte: im \"Kodierleitfaden Intensivmedizin 2009\", Meyer, Radeleff, Thalheimer, medizificon Mannheim, wird es eine sehr übersichtliche Tabelle geben, welche Beatmungsformen es gibt und welche eigentlich alle maschinelle Beatmung im Sinne der DKR sind.

    Hallo

    auch ich suche seit Jahren nach exakten Antworten auf die von \"Münsterländer\" gestellte sehr praktische Frage. Meistens - wie auch hier - wird ausweichend oder abschweifend geantwortet. Vielleicht kann mal jemand ganz klar sagen, ob die in den Richtlinien genannten 6-Stunden-Mindestzahl als 6 Stunden oder dann sogar als Tag gewertet werden muss. D.h.: Muss man die einzelnen Beatmungsstunden eines Tages zusammen addieren - oder kann man den Tag als 24 Stunden-Beatmung werten?
    Genau darum geht es doch: Aus medizinischen Gründen WILL ich den Patienten ja nicht intubieren, sondern mit einer NIV (im echten Sinne!) behandeln. Und die wird zumeist intermittierend getätigt. Und da ist es doch eigentlich nur fair, den Gesamtaufwand abzubilden, d.h. die Zwischenzeiten im Falle einer Wiederaufnahme der Beatmung (NIV) nach meinetwegen 3 Stunden mitzuberücksichtigen. Nur das steht nirgendwo. Da helfen auch die neuen Kodierrichtlinien nicht weiter. Das aber ist doch eigentlich täglich Brot, v.a. in Zeiten der NIV. Würde ich keine NIV machen, hätte ich den Patienten intubiert und das Zeiten-Problem erledigt. Aber das kann es doch wohl nicht sein!

    Also nochmal die Bitte: Wie werden die von \"Münsterländer\" genannten Zeiten behandelt?

    Schürmann :d_gutefrage:

    Hallo Herr Schürman,

    doch ihre Fragestellung ist eindeutig in den DKR geklärt. Sie müssen nur zuerst klären, ob gerade eine Beatmung oder eine Entwöhnung stattfindet:

    a. intermittierende maschinelle Beatmung: nur die einzelnen Beatmungsphasen werden gezählt

    b. Weaning mit einzelnen intermittierenden NIV-Phasen: die komplette Zeit wird als Beatmung gezählt (wenn man die Mindestbedingungen für das Weaning erfüllt hat).

    Gruß
    Jannis

    Hallo miteinander,

    zur Ergänzung von Jannis noch folgendes:

    a. ist dann der Fall, wenn z.B. der üblicherweise heimbeatmete Patient bei resp. Globalinsuffizienz im KH ist (Einstellung, Kontrolle- oder andere Gründe)- egal ob maske oder tracheostoma- muss intensivmedizinisch versorgt sein- dann können die Intervalle addiert werden, die Pausen nicht. Ist er ständig am Ventilator, dann alles, aber das ist ja klar.
    b. Hier stellt sich die eigentliche Frage:
    - was sind die \"Mindestbedingungen\" für das Weaning?
    - Wie grenze ich bei einem COPD Patienten der klassisch nichtinvasiv beatmet wird - nehmen wir mal an unter intensivmedizinischen Bedingungen- voneinander ab, wann ich die Phasen addiere und wann ist es Weaning? Daraus resultiert dann auch die Art der Berechnung.
    Hier gibt nach meinem Verständnis die DKR keine Vorgabe.
    Aus meiner Sicht ist eine Abgrenzung dahingehend denkbar, ob eine durchgehende Beatmung geplant war oder von vornherein eine Intervall- Beatmung.
    Ist der beim COPD Patienten pathogenetisch ein anderer Ansatz der Beatmung- Entlastung und Erholung der Atemmmuskulatur- auch fürs Weaning (Entwöhnung) relevant. Ist überhaupt ein Weaning von der Beatmung bei diesen Patienten im Sinne einer Entwöhnung erforderlich- Frage an die Pulmonologen!

    Schöne Arbeitswoche

    Uwe Neiser


    Guten Tag,
    meine \"Interpretation\".
    Aufnahme eines kranken Patienten und Beginn einer NIV mit dem Ziel der Vermeidung einer Intubation. Damit ist lt. DKR das Kriterium Beatmung erfüllt. Die Beatmung endet lt. DKR nach einer Periode der Entwöhnung. Und da steht in den DKR auch drin, das alles zusammen gezählt wird.

    Den Fall a. von Jannis würde ich nur bei einem Patienten akzeptieren, der seit langem bekannt intermittierend beatmet wird und nur in diesem Aufenthalt intensivmedizinisch versorgt wird und deshalb nicht unter die Heimbeatmungsregeln fällt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Guten Tag \"Jannis\"

    Hm. Der \"Fachkommentar DRG 2009 Anästhesiologie\", hrsg. von unserem Bundesverband (BDA) sagt etwas anderes: Ab 6 Stunden (meinetwegen auch intermittierende NIV) wird ein Tag gezählt; unter 6 Stunden nichts. So steht es auch in den KDR, jedenfalls in den Beispielfällen. Auf meine Nachfrage bei den Autoren wurde mir dieses auch so bestätigt. Ich weiß: Verwirrung pur. Eine genaue Definition steht meines Erachtens (trotz der in diesem Thread gemachten Anmerkungen) noch aus. Vieles bleibt im Einzelfall Interpretationssache.

    Gruß
    Schürmann

    Hallo Herr Schürmann,
    ich kenne zwar Ihren Fachkommentar nicht, aber dass bei einer NIV von 6 Stunden auf einen Tag aufgerundet wird kommt mir etwas komisch vor.
    Ich kann das auch den Beispielen in den DKR so nicht entnehmen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Herr Schürmann,

    hier verwechseln sie etwas: Beatmungszeit und Entwöhnungszeit: Falls sie ein Weaning haben (also min. 6 Stunden/Tag) dürfen sie natürlich den ganzen Tag dazu zählen (das habe ich auch so gesagt). Während der Beatmungszeit wird aber nur die tatsächlich maschinell-beatmete Phase gezählt.

    Frohe Ostern

    Jannis

    Tag,

    nicht i c h verwechsle etwas, sondern die Federführenden auf dem DRG-Sektor unseres Berufsverbandes. Dort wird schon seit ein paar Jahren die Gleichbehandlung von Weaning und Therapie verbal praktiziert. Und auch jetzt, nachdem in den DKR das Weaning diese \"besondere\" Beachtung erfahren hat, wird so argumentiert. Ich wollte die Problematik in diesem Forum einmal auf den Punkt bringen, da man als Anwender ob der unterschiedlichen Sichtweisen dann doch immer wieder verwirrt wid.
    Anmerkung am Rande: Es ist natürlich medizinisch kompletter Unsinn, dass die DKR hier Unterschiede machen. Der Aufwand für einen Patienten, der aus therapeutischen Gründen beatmet wird, ist selbstredend gar kein bisschen geringer als bei jemandem, der sich in der Entwöhnungsphase befindet. Insofern birgt das System auch Gefahren - die eigentlich mal abgeschafft werden müssten. Die Sichtweise unseres Berufsverbandes kann ich vor diesem Hintergrund sehr gut nachvollziehen, verstehe auch nicht, warum die Macher der Richtlinien auf dem Gebiet des nicht-intubierten Patienten \"differenzieren\". Aber: Vielleicht denke ich einfach zu viel nach...

    Gruß
    Schürmann

    Hallo Forum,

    CPAP und CPAP/ASB werden zwar im intensivmedizinischen Sprachgebrauch häufig synonym verwendet (und daher rührt m. E. die Verwirrung), sind aber per definitionem deutlich unterschiedlich (vgl. auch die DKR): CPAP = Atemunterstützung, CPAP/ASB = assistierte Beatmung.

    NIV - egal ob als BIPAP oder CPAP/ASB - ist eine Beatmung und wird als solche von der ersten bis zur letzten Minute inkl. aller beatmungsfreien Zwischenzeiten gezählt.
    ( Jannis: Woraus schlussfolgern Sie, dass während der Beatmungszeit nur die tatsächlich maschinell-beatmete Phase gezählt wird? )

    Die Neuregelung der DKR stellt doch vor allem klar, dass auch das Atemtraining eines sonst spontan atmenden Pat. via Masken-CPAP (ohne ASB!) als Beatmungszeit gewertet wird, wenn es
    1. im Rahmen des Weaning erfolgt (d. h. CPAP vor Beginn einer Beatmung zählt nicht dazu) und
    2. täglich mindestens 6 Stunden durchgeführt wird.

    Die 6-h-Regel wird in den DKR ausdrücklich nur für das einfache CPAP aufgestellt. Dass sie auch für CPAP/ASB und andere Beatmungsformen gelten soll, kann ich nirgendwo lesen.

    Beste Grüße,
    fimuc