Direktprüfung ohne MDK

  • Hallo zusammen,


    wir \"verhandeln\" mit der großen Kasse auch einige Fälle mal so zwischendurch und zwar mit dem Beratungsarzt der KK!
    In diesem Fall sehe ich das Problem der Schweigepflicht nicht.
    Ich weiß, dass es viele Bedenken gegen dieses Vorgehen gibt, aber in der Praxis muss man sagen, irgendwie bekommt man ja manche \"Klein-Fälle\" nicht vom Tisch. Meist geht es ja um die banale Frage, ambulant/vorstationär oder nicht?!
    Und bevor wir sehr zäh jeden Fall mit dem MDK-Gutachter vor Ort diskutieren (was auch nicht immer mehr bringt!) lassen sich 10 Fälle als Gesamtpaket abschließen und die Sache ist vom Tisch, 300 € hin oder her!


    Noch einen schönen Tag

    riol


    Viszeralchirurg/Unfallchirurg

  • Hallo,


    ich hefte mich nun an einen bestehendes Thema und hoffe dass ich die Frage nicht doppelt gestellt habe, zumal ich bisher nichts passendes gefunden habe.



    Eine große Krankenkasse weist bei uns viele Fälle per DTA §301 zurück (eine schriftliche Nachricht folgt meist per Post kurz darauf), es handelt sich dabei um §115er Eingriffe, bei denen für die Kasse anhand der Nebendiagnose nicht ersichtlich ist, weshalb der operative Eingriff nicht ambulant sondern stationär durchgeführt wurde (Kat. 1 und 2).


    Ich glaube zu wissen dass ein solches Vorgehen nicht rechtens ist, finde aber die passende Rechtsgrundlage hierzu nicht. Kann es sein, dass es eine eine gewissen Vereinbarung zur Datenübermittlung bzgl. § 301 gibt und diese dem widersprechen würde??? Oder andere rechtliche Aspekte?


    Es gibt eben auch Aspekte, die nicht kodiert werden können, bzw. früher als diese noch CCL relevant waren nicht akzeptiert wurden.


    Besten Dank für Ihre Hilfe.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo,


    was kann es schöneres geben?
    6Wochen abwarten und dann Zahlungsklage einreichen. Das dürfte zum Anwalts „Liebling“ werden.


    Aber mal im Ernst, natürlich greift in diesem Falle der §275 Abs. 1c SGB V. Wenn Sie ein oder zwei Fälle auf o.g. Weise beantworten wird die KK ihre Bearbeitungsstrategie sicherlich anpassen.
    Von daher ist evtl. eine Nachfrage bei der KK mal hilfreich auf welcher Rechtsgrundlage sie diese Fälle so abarbeitet. So könnten Sie weitere Gerichtverfahren evtl. vermeiden.
    Sollte dabei nichts herumkommen können Sie immer noch Kontakt mit Ihrem Rechtsanwalt aufnehmen.


    PS. Schauen Sie auch mal in Ihren (wenn vorhanden) Landesvertrag nach §112 SGB V

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo MiChu,


    vielen Dank, für Ihre Info, da ich in Bayern bin ist wohl der Landesvertrag seit 2007 gekündigt. Aber ich werde natürlich den Tipp nachgehen, bzw. habe ich bereits die Kassen auf den §275 verwiesen. Besten Dank!

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo zusammen,


    ich fürchte, ich kann Herrn Hollerbach nicht zustimmen. Eine Direktprüfung durch die KK ohne Einschaltung des MDK ist nicht zulässig. Dabei muss man gar nicht erst die (auch strafbewährten) Fragen der ärztlichen Schweigepflicht oder den Sozialdatenschutz bemühen, denn das SGB V klärt das Problem hinreichend.


    Der Katalog in § 301 SGB V legt fest, welche Daten der Krankenhausbehandlung das Krankenhaus der zuständigen KK zuleiten muss und darf. Die einschlägige sozialrechtliche Literatur bezeichnet diesen Katalog als abschließend. Das bedeutet, dass die KK weder mehr Daten fordern, noch dass das Krankenhaus mehr Daten herausgeben darf. Jede abweichende Vereinbarung oder tägliche Praxis verletzen den Anspruch des Sozialversicherten auf den Schutz seiner Sozialdaten. Bedenken Sie bitte, dass der Sozialdatenschutz zuförderst den Versicherten und nicht etwa der Arbeitserleichterung des Leistungsträgers oder -erbringers dient.


    Auch das BSG verneint \"ein Recht der Krankenkassen [..], in die Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen \" (BSG vom 20.11.2008, B 3 KN 4/08).


    Herr Hollerbach hat natürlich absolut Recht, wenn er sagt, dass der Krankenkasse ein Prüfungsrecht zusteht. Dieses Prüfungsrecht ist - wie es häufig empfunden werden mag - keine Gemeinheit des SGB V, sondern ein Grundsatz, der sich durch das gesamte Recht zieht. Salopp gesagt muss niemand \"die Katze im Sack\" kaufen; auch nicht die KK.


    Wenn sich der KK anhand der § 301- Daten der Verdacht aufdrängt, es könnte ein Fehler aufgetreten sein, dann muss und kann die weitere Prüfung nur vom MDK i.R.d. § 275 SGB V durch geführt werden. Jede andere Regelung wäre auch insofern widersinnig, als dass sie den § 275 SGB V obsolet machen würde.


    Mit freundlichen Grüßen
    DRGRecht

  • Hallo DRG Recht,


    das leuchtet mir nun ein, aber wieso verweist das BSG auf den o.g. KÜ-Vertrag und wo wäre dieser dann in Geltung, in Bayern ist mir ein solcher Vertrag nicht geläufig.


    Ich habe was von Hessen gelesen???
    Ist das Urteil somit als regionale Lösung zu sehen?


    Besten Dank

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo PoltERGEIST,


    nach meinem Verständnis hat die Klägerin in dem oben besprochenen Verfahren B 3 KN 4/08 behauptet, die § 301-Daten würden auch den Auskunftsanspruch des MDK nach § 275 begrenzen.


    Dem hat der Senat klärend entgegen gehalten, die § 301-Daten zielten \"lediglich darauf ab, ordnungsgemäße Krankenhausabrechnungen zu gewährleisten und die für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen, ua die für in Landesverträgen vorgesehene Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (§ 112 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V) und die für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 113 SGB V) erforderlichen Daten zur Verfügung zu stellen\".
    Die § 301-Daten sind also Grundlage der Rechnungslegung und der Vorprüfung der Frage, ob ein Prüfungsverfahren durch den MDK eingeleitet werden sollte.


    Sodann stellt der Senat klar, dass die KK für das weiter Prüfungsverfahren den MDK einschalten muss: \"Welche Ermittlungsbefugnisse bei Überprüfungen, in denen die Krankenkasse zwingend den MDK/SMD einschalten muss, konkret bestehen, ergibt sich nicht aus § 301 Abs I Satz 1 Nr 3 SGB V, sondern speziell - je nach betroffenem Prüfverfahren - aus § 17c KHG oder, wie hier aus §§ 275, 276 SGB V.\"
    Der MDK entscheidet also selbständig und im Rahmen der das Prüfungsverfahren regelnden Norm - hier § 275 SGB V -, welche weiteren Daten er für den Prüfauftrag für erforderlich hält. Dabei dürfte er einen weiten Ermessenspielraum haben.


    Aber ich schweife ab, zurück zu Ihrer Frage: Landesverträge, die die Krankenkassen und Ersatzkassen gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land schließen, sollen nach § 112 II 1 Nr.2 SGB V Notwendigkeit und Dauer der KH-Behandlung regeln. Diese Regelung ist ebenso schwammig wie nutzlos.


    Die Regelungsdichte hinsichtlich Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ist im SGB V hoch. Es können also bestenfalls einzelne Modalitäten der Krankenhausbehandlung geregelt werden. Die Prüfungskompetenz für diese Fragen liegt allein beim MDK, der seinerseits an § 275 SGB V und bestenfalls nachrangig an Verträge nach § 112 SGB gebunden ist. In Erfüllung seines Prüfautrages hat der MDK in Konfliktfällen zwischen § 275 SGB V und Verträgen nach § 112 SGB V jedenfalls dem SGB V Vorrang zu geben. Wenn Sie überlegen, dass eine Krankenhausbehandlung, die der Bundesgesetzgeber für nicht notwendig hält, durch die Landesvertragsparteien plötzlich notwendig werden soll oder umgekehrt, dann leuchtet der Vorrang des SGB V ein.
    Bedenken Sie, dass der Krankenhausbehandlungsanspruch des Patienten auch hinsichtlich Notwendigkeit und Dauer aus § 39 SGB V fließt (und nicht etwa aus dem § 112-Vertrag). Die Pflichten des KH ergeben sich spiegelbildlich aus den §§ 107-110, 112-114 SGB V. Diese bundesrechtlich festgesetzten Rechte des Patienten, kann ein Landesvertrag eigentlich nicht begrenzen oder erweitern.
    Der § 112-Vertrag darf also im Grunde nur Regelungsinhalte des SGB V wiedergeben und konkretisieren, ohne davon abzuweichen. So ist dann auch der letzte Halbsatz des § 112 Abs. I SGB V zu verstehen, der besagt, dass \"Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzes entsprechen\" müssen.
    Im Ergebnis kann nur festgehalten werden, dass § 112 SGB V anordnet, feststehende Regelungen in einem Vertrag zusammenzufassen und u.U. zu konkretisieren, ohne abweichende Regelungen treffen zu dürfen, die automatisch unwirksam wären. Der Vertrag kann also nicht mehr, als eine Klarstellungsfunktion haben. Die Regelung ist verfassungsrechtlich problematisch und nicht unumstritten.


    Trotz dieser Regelung bleibt es zumindest dabei, dass der KK nur die § 301-Daten zugänglich gemacht werden müssen. Der MDK hingegen hat im Rahmen des § 275 SGB V ein weitreichendes Ermessen, welche weiteren Daten er benötigt. Entgegen der Auffassung des Senats bin ich der Ansicht, dass diese weiteren Daten nur vom MDK selbst und unmittelbar, nicht jedoch über den Umweg der KK angefordert werden dürfen. Die KK kann nicht das Ermessen des MDK ausüben und Daten \"für\" den MDK anfordern.


    Ich hoffen, sehr geehrter PoltERGEIST, in meiner Ausführung ist irgendwo auch eine Antwort auf Ihre Fragen, denn ich fürchte vom Thema abgekommen zu sein.


    Mit freundlichen Grüßen
    DRGRecht

  • Hallo,


    besten Dank für Ihre ausführliche Darstellung, wir planen nun in einer solchen Angelegenheit mit Zahlungsklage vor Gericht zu gehen, da es nicht leicht ist, jemanden aus der Materie zu finden... vielleicht können Sie mir einen Tip geben, gerne als private Nachticht. Besten Dank!

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Guten Tag,
    in Erfüllung des Landesvertrages zur Übermittlung eines Kurzberichtes zur Begründung einer stationären Behandlungsnotwendigkeit und bei entsprechenden Anfragen über den §301-Kanal haben wir immer (auf Papier und per Post) geschrieben:
    \"Die stationäre Behandlung ist aus medizinischen Gründen erforderlich. Sollten Sie daran Zweifel haben, dann können Sie gerne den MDK beauftragen.\"


    Damit war klar, dass es sich nicht um eine soziale Indikation gehandelt hat und die Aufnahme nicht aus Jux und Tollerei vorgenommen wurde, sondern im Einklang mit §39 SGB V.


    Konsequenz: Die Anfragen haben deutlich abgenommen und kommen nur noch von kleineren Kostenträgern (bezogen auf unser Patientenspektrum).

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Sehr geehrter Herr Horndasch,
    mit einer kleineren Kasse haben wir ein Agreement geschlossen, die Kasse sendet mir einmal im Quartal eine Liste mit Patienten, bei denen die Kasse meint, es stimmt etwas nicht (HD, ND, OGVD und das ganze Programm). Sie haben nur die 301- Daten, aus denen sie Unregelmäßigkeiten auslesen. Ich Kontrolliere dann die Daten, als Antwort erhält die Kasse \"akzeptiert\" oder \"unsere Kodierung bleibt\", als Begründung dann: \"Nach unseren Unterlagen regelrecht kodiert.\", Seitdem bekomme ich kaum noch MDK- Gutachten dieser Kasse, dieses Miteinander scheint für beide Seiten eine gute Lösung zu sein, medizinische Daten werden dabei nicht übermittelt, Viele Grüße in den Süden BANY

  • Hallo,
    klingt zunächst gut. Das heisst Sie haben den selben Vorbereitungsaufwand wie für eine regelrechte Prüfung nur ohne 300 Euro.
    Richtig?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch