Anfrageverfahren beim InEK (Fragensammlung)

  • Hallo,


    das Anfrageverfahren wurde zum 1.10.10 in Betrieb genommen.


    http://g-drg.de/cms/index.php/inek_site_de/Anfrageverfahren


    Antworten werden vom InEK ggf. unter FAQs veröffentlicht, ansonsten aber nur dem Fragesteller zugestellt.


    Ich schlage daher vor, dass hier individuelle Fragen veröffentlicht werden, damit ein Überblick über die gestellten Fragen unabhängig von InEK-Reaktionen gegeben ist. Dadurch kann man die Inhalte eigener Fragen ggf. relativieren, ergänzen usw. Wenn die Antwort des InEK dann vorliegt, sollte man diese dann ebenfalls hier einstellen. Ein Hinweis auf ein Veröffentlichungsverbot habe ich bisher nicht gelesen. Auf die erste Antwort bin ich daher auch aus formalen Gründer gespannt. Es dürfte aber auf alle Fälle keinen Hinderungsgrund geben, die Inhalte der Antwort hier darzustellen.


    Es empfiehlt sich ggf. nicht alle einzelnen Formularblätter hier einzustellen, da sonst u. U. die Länge der einzelnen Posts grenzwertig wird.


    Ich mach mal den Anfang mit dem nächsten Post.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Frage Kodierung Osteomyelitis nach Osteosynthese


    2. Problembeschreibung


    Ich möchte gerne Ihre Meinung zu folgender Umsetzungsschwierigkeit der DKR D002/Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen erfragen. Hierbei ist die Version der DKR oder ICD-Systemetik ohne Relevanz, weil in diesem Bereich keine Änderungen in den letzten Jahren vorgenommen wurden, die eine Auswirkung auf das geschilderte Problem haben.


    Beispiel:
    Ein Patient wird mit einer Fistel im Bereich der ehemaligen distalen Tibiafraktur bei einliegenden Verriegelungsnagel aufgenommen. Es ist eine verzögerte Frakturheilung und Osteomyelitis festzustellen.
    Zuerst wird als operative Maßnahmen ein Debridement der Fistel und des Frakturbereichs vorgenommen, der Nagel entfernt sowie eine Gentamycinkette eingelegt. Nach Infektsanierung wird die Kette entfernt und eine Reosteosynthese mit Nagel vorgenommen.


    Die Kodierung der HD ist hier problematisch und es stellt sich die Frage, wie mit der Nebendiagnosenkodierung umgegangen werden soll. Für die beschriebene Situation muss also die D002 und D003 berücksichtigt werden.


    Die D002 geht explizit auf die Situation der Aufnahmen wegen Komplikationen nach medizinischen Maßnahmen ein:


    Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen
    Kodes für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen finden sich beispielsweise in den folgenden Kategorien:
    Tabelle 1:
    E89.- Endokrine und Stoffwechselstörungen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    G97.- Krankheiten des Nervensystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    H59.- Affektionen des Auges und der Augenanhangsgebilde nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    H95.- Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    I97.- Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    J95.- Krankheiten der Atemwege nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    K91.- Krankheiten des Verdauungssystem nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    M96.- Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    N99.- Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
    Diese Kodes sind nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM Version ausgeschlossen ist. Gleiches gilt für die Kategorien T80 - T88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert. Die Kodes aus Tabelle 1 sind Kodes aus T80 - T88 vorzuziehen, soweit letztere die Erkrankung bzw. Störung nicht spezifischer beschreiben.


    Ist dann im vorliegenden Fall die Osteomyelitis als HD (z.B) mit M86.22 zuzuordnen? Dieses beschreibt spezifisch die Erkrankung. Allerdings wird unter den Kodes M86-M90 das Exklusivum Osteopathien nach med. Maßnahmen (M96.-) aufgeführt.


    Sollte dieses Exklusivum die HD M86.22 ausschließen und einen Kode aus M96.- fordern, würde nur M96.88 oder M96.9 (Sonstige) Krankheiten des Muskelskelettsystems nach medizinischen Maßnahmen (nicht näher bezeichnet) in Frage kommen. Dieses stellt jedoch eine völlig unspezifische Kodierung dar.


    In Frage käme dann ggf. auch noch T84.6 \"Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne Osteosynthesevorrichtung\".


    Welche der genannten Diagnosen ist als Hauptdiagnose anzugeben?


    1. M86.- Osteomyelitis: z. B. M86.16
    2. M96.- (Sonstige) Krankheiten des Muskelskelettsystems nach medizinischen Maßnahmen (nicht näher bezeichnet): z. B. M96.88
    3. T84.6 Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne Osteosynthesevorrichtung


    Das Problem betrifft danach die Kodierung von Nebendiagnosen, inwiefern hier mehrere Kodes angegeben werden können, bzw. sollen.
    Unabhängig davon, welche der genannte Diagnosen HD wird, ist die Situation nicht komplett dargestellt. Es liegen 3 Probleme vor, die auch einen eigenen Ressourcenaufwand darstellen (DKR D003) :
    Osteomyelitis = operatives Debridement und Einlage einer Gentamycinkette
    Infektion bei einliegendem Osteosynthesematerial = Metallentfernung
    Ausbleibende Frakturheilung = Reosteosynthese


    Ist also z.B. bei HD M86.16 Osteomyelitis Unterschenkel T84.6 Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne Osteosynthesevorrichtung und M84.26 Verzögerte Frakturheilung zu kodieren (bzw. eine andere Kodekonstellation)? Oder gibt es hier Gründe die dem widersprechen?


    Die konkrete Frage lautet somit:


    Welche HD und Nebendiagnose(n) ist in diesem Fall zuzuordnen?

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Zitat


    Original von D. D. Selter:
    ...Ich schlage daher vor, dass hier individuelle Fragen veröffentlicht werden, damit ein Überblick über die gestellten Fragen unabhängig von InEK-Reaktionen gegeben ist. Dadurch kann man die Inhalte eignere Fragen ggf. relativieren, ergänzen usw. Wenn die Antwort des InEK dann vorliegt, sollte man diese dann ebenfalls hier einstellen...


    Sehr gute Idee :i_respekt:

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • Hallo,


    ich bin dann doch erstaunt, dass in der Vergangenheit oft auch hier im Forum die ausgesetzte Fragenbeantwortung des InEK moniert wurde, aber bis zum heutigen Tag niemand außer mir hier eine an das InEK gerichtete Frage eingestellt hat. Das Verfahren läuft schon seit über 5 Wochen. Keiner?

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Moin Herr Selter,


    Ich bin beispeilsweise durchaus interessiert. Ich meine aber, das ich die Argumetation vernünftig vorbereiten muss und dafür brauche ich Zeit, da ich das Tool nicht als reine Meckerecke nutzen möchte.


    Mir schweben durchaus einige Anfragen vor, dazu muss ich aber auch die Grouperlogik des neuen Def-HB berücksichitgen, da ich vermeiden möchte, dass eine u.U. lange schwelende Frage dann doch im Jahr 2011 bereits gelöst ist. Dafür brauche ich auch die ein oder andere Simulation.
    Ich werde mich aber noch melden...


    Gruß


    merguet

  • Nun,


    als Aufschlag mal ein sehr einfaches Problem:


    2. Problembeschreibung:
    Transparenz im NUB-Verfahren zur Verringerung des gegenseitigen Aufwandes.
    Jährlich sind die Krankenhäuser aufgefordert, NUB zu beschreiben und zu beantragen. Das INEK weist den Anträgen den Status 1-4 zu. Die Entscheidungsgründe werden dem Antragsteller nicht
    bekannnt gemacht.
    Dies führt dazu, dass die Anträge zum Teil jährlich erneut gestellt werden. Der damit auf beiden Seiten verbundene Aufwand kann reduziert werden.
    Gründe für die Ablehnung können sein:
    Die Methode wird bereits im DRG-System berücksichtigt (OPS direkt oder über Tabellen
    gruppierungsrelevant)
    Die Methode ist nicht neu im Sinne des Verfahrens
    Die Methode weist keine eindeutige Kostenrelevanz auf
    Die vorgelegten Daten sind nicht ausreichend
    Die Methode wird als ungeeignet angesehen (?)
    ...weitere (?)


    3. Lösungsansatz
    Zusätzlich zu den Aufstellungen der Informationen zum NUB-Verfahren sollte eine Tabelle mit Entscheidungsgründen erstellt werden, die auf der homepage des INEK veröffentlicht wird. Hierbei könnte eine grobe Einteilung der Verfahren nach der Art des Grundes für die Ablehnung einerseits
    und eine konkrete Begründung für dei Ablehnung andererseits ausgesprochen werden. Nur so kann dem Antragsteller klar werden, warum die Anträge gescheitert bzw. angenommen wurden.
    Dadurch können Datenlieferungen der Folgejahre evtl. auch spezifiziert werden.


    Gruß


    merguet

  • Hallo Herr Selter,


    doch, ich habe schon ein paar Anfragen geschickt, eine will ich davon aufgrund des allgemeinen Interesses mal publizieren:


    Problematisch ist die Kodierrichtlinie D012 (aktuellste Fassung: D012i, DRG-System 2011). Dort finden sich im Abschnitt \"Ausrufezeichencodes\" zwei Tabellen (Tabelle 1 u. Tabelle 2).
    In Tabelle 1 sind Ausrufezeichencodes genannt, die angegeben werden können, wenn es aus klinischer Sicht sinnvoll ist. Dieser Hinweis setzt die Nebendiagnosendefinition (D003i) außer Kraft, da diese Codes auch dann angegeben werden können, wenn kein Aufwand im Sinne der D003i entstanden ist.


    In Tabelle 2 sind dann Codes aufgeführt, die \"obligat\" anzugeben sind. Es ist nun unklar, was dieses \"obligat\" bedeuten soll. Unstrittig ist, daß diese Codes angegeben werden können, wenn Aufwand im Sinne der D003i entstanden ist und wenn ihr ICD-Text (.. Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) erfüllt ist. Diese Tatsache ergibt sich jedoch unstrittig schon aus der o. g. Kodierrichtlinie D003i. Die Tatsache, daß diese Codes in der D012i explizit aufgeführt sind und als \"obligat\" anzugeben klassifiziert sind, suggeriert jedoch, daß sich die Verschlüsselung dieser Codes nicht allein nach der D003i richtet, sondern daß hierfür eine Sonderregelung gelten soll.


    Unklar und strittig ist jedoch, wann diese Codes entsprechend der D012i zu verschlüsseln sind:


    - immer dann, wenn ein Keim nachgewiesen wurde (z. B. auch bei Besiedelung einer Wunde ohne Zeichen einer Infektion)
    Da die Kodierrichtlinien hierarchisch über dem ICD stehen, könnte diese DKR daher den ICD-Text überstimmen und festlegen, daß ein Keim immer dann anzugeben ist, wenn er nachgewiesen wurde und zwar ohne daß er eine \"Krankheit\" im Sinne des ICD verursacht. Dieses müßte dann unbedingt deutlicher im Text vermerkt werden. Diese Interpretation scheint aus unserer Sicht zutreffend, denn wenn schon in Tabelle 1 die Nebendiagnosendefinition außer Kraft gesetzt wird durch Codes, die angegeben werden \"können\", dann müßte dies erst recht für die \"obligat\" anzugebenen Codes zutreffen.


    - nur dann, wenn ein Keim nachgewiesen wurde und den ICD-Text erfüllt (also nur bei einer Infektion und nicht bei einer Besiedelung)
    Dieses würde mit dem ICD-Text konform gehen und nur die Nebendiagnosendefinition der DKR D003i außer Kraft setzen.




    Bemerkung außerhalb der Anfrage:


    Eigentlich ist dieses unstrittig, aber es gibt Mitarbeiter beim MDK, die die Codierung der Erreger auf die Nebendiagnosendefinition reduzieren wollen. Dann wäre aber diese Tabelle überflüssig. Es gibt m. E. einen guten Grund, warum die Codes in dieser Form aufgeführt würden, das hätte ich gerne vom InEK auch so bestätigt.


    Viele Grüße,


    V. Blaschke

    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke

  • Hallo Herr Blaschke,


    vielen Dank! Eine Frage die ich mir dann sparen kann (siehe auch http://mydrg.de.dedi694.your-s…oard/thread.php?id=11283#. Aber:

    Zitat


    Original von Blaschke:
    Eigentlich ist dieses unstrittig, ....Es gibt m. E. einen guten Grund, warum die Codes in dieser Form aufgeführt würden, das hätte ich gerne vom InEK auch so bestätigt.


    Wenn dies auch für das InEK unstrittig ist, bekommen Sie ggf. keine Antwort (InEK-Verfahrenseckpunkte):
    \"Es befasst sich keinesfalls mit Sachverhalten, zu denen eindeutige Regeln bestehen. Es ist nicht Ziel bzw. Aufgabe des Verfahrens, jegliche Frage zum GDRG-System zu beantworten, die durch eine intensive Auseinandersetzung mit den entsprechenden Regelwerken eindeutig zu beantworten ist.\"


    Somit bleiben Sie ggf. auf Ihrer Frage \"sitzen\" und wissen u. U. zu keinem Zeitpunkt, wie es sich verhält:


    Wurde nicht beantwortet, weil klar.
    Wurde nicht beantwortet, weil andere Prioritäten.
    Wurde nicht beantwortet, weil noch keine Antwort gefunden.
    ....


    Da Sie auch nicht nach dem Bearbeitungsstand fragen dürfen und das InEK auch keine \"Zwischenbescheide\" raus gibt, kann man sich dann seinen Teil überlegen.....


    Darin sehe ich übrigens die Schwäche des Verfahrens und lässt einem dann im Dunklen stehen, ähnlich wie beim von Herrn Merguet beschriebenen NUB-Verfahren (wo es zumindest Status 1 - 4 gibt).

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • 2. Problembeschreibung
    In der DKR 1001h (2010) wird für die Dauer der Entwöhnung folgendes festgelegt:


    (Abschnitt A)
    \"Zur Entwöhnung vom Respirator zählt auch die maschinelle Unterstützung der Atmung durch intermittierende Phasen assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw. Atemunterstützung wie z.B. durch Masken-CPAP/ASB oder durch Masken-CPAP jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung. Sauerstoffinsufflation bzw. –inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden gehören jedoch nicht dazu.\"


    (Abschnitt B)
    \"Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Die Berechnung der Beatmungsdauer endet in diesem Fall nach der letzten Masken-CPAPPhase
    an dem Kalendertag, an dem der Patient zuletzt insgesamt mindestens 6 Stunden durch Masken-CPAP unterstützt wurde.\"


    Es besteht Unsicherheit darüber, ob sich der Abschnitt B (\"6-Stunden-Regel\") auch auf die maschinelle Unterstützung durch intermittierende Phasen durch Masken-CPAP/ASB bezieht oder lediglich auf Masken-CPAP ohne ASB.


    3. Lösungsansatz
    In Abschnitt B ist ausdrücklich von Masken-CPAP die Rede, so dass sich die \"6-Stunden-Regel\" nur auf Masken-CPAP (ohne ASB) bezieht. Wird Masken-CPAP/ASB zur Entwöhnung verwendet, so wird die Dauer der Entwöhnung insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der
    jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt, unabhängig davon, ob das Verfahren 6 Stunden pro Kalendertag angewendet wurde oder nicht.


    4. Alternative Lösung
    Masken-CPAP/ASB unter Masken-CPAP subsummiert, vgl. Abschnitt A. Somit gilt Abschnitt B (\"6-Stunden-Regel\") auch für die Entwöhnung durch Masken-CPAP/ASB.

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling



    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy

  • Außerdem finde ich die Beispielanfrage, die im Tool vorinstalliert ist, hochspannend. Ich habe sie daher einfach mal als offizelle Anfrage zurückgeschickt:


    2. Problembeschreibung
    Ein Patient wird im Jahr 2010 mit starkem Nasenbluten stationär aufgenommen. Wegen Herzrhythmusstörungen wird bei dem Patienten eine Antikoagulation mit Phenprocoumon durchgeführt. Die bei Aufnahme gemessenen Gerinnungswerte liegen im niedrig therapeutischen Bereich. Bei Aufnahme und wiederholt im stationären Verlauf werden bei bekanntem Hypertonus stark erhöhte Blutdruckwerte gemessen. Das Nasenbluten wird mit einer Nasentamponade behandelt. Des Weiteren erfolgt während des stationären Aufenthaltes eine Optimierung der antihypertensiven Therapie sowie der Antikoagulation. Welche Hauptdiagnose ist bei Nasenbluten unter Antikoagulation und hypertensiver Entgleisung zu kodieren?


    3. Lösungsansatz
    Nach DKR D002 „Hauptdiagnose“ wird geregelt, dass die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose und das Symptom als Nebendiagnose zu kodieren ist. Hauptdiagnose ist in dem geschilderten Fall also der ICD-Kode D68.30 Hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien, da durch die Antikoagulation eine erhöhte Blutungsneigung besteht. Das Nasenbluten wird als Nebendiagnose angegeben. Im G-DRG System 2010 wird somit die DRG Q60C Erkrankungen des retikuloendothelialen Systems, des Immunsystems und Gerinnungsstörungen mit komplexer Diagnose oder CC, ohne Milzverletzung, ohne Granulozytenstörung oder Alter > 15 Jahre angesteuert.


    4. Alternative Lösung
    Aus der DKR D002 „Hauptdiagnose“ ergibt sich für den oben geschilderten Fall, dass der ICD-Kode I10.01 Benigne essentielle Hypertonie mit hypertensiver Krise als zugrunde liegende Krankheit und damit als Hauptdiagnose anzugeben ist. Im G-DRG-System 2010 erfolgt somit eine Eingruppierung in die DRG F67D Hypertonie ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 15 Jahre.
    Alternativ muss ebenso die folgende Lösungsmöglichkeit bedacht werden:
    Gemäß DKR 1917 ist bei unerwünschter Nebenwirkung indikationsgerechter Arzneimittel ein oder mehrere Kodes für den krankhaften Zustand, in dem sich die Nebenwirkungen manifestieren zu kodieren. Demzufolge ist hier R04.0 Epistaxis als Hauptdiagnose anzugeben, was zur Eingruppierung in die DRG D62Z Epistaxis oder Otitis media oder Infektionen der oberen Atemwege, Alter > 2 Jahre führt.



    Ich bin gespannt, wie das InEK das selbst formulierte Problem löst und hoffe, dass die Wahl von \"Lösungsansatz\" und \"alternativer Lösung\" auf die vom InEK bevorzugte Variante schließen lässt.


    Übrigens habe ich für beide Anfragen, versendet am 12.10., noch keine Eingangsbestätigung. Ist das so üblich?


    Viele Grüße!

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling



    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy

  • Hallo Peter,


    ich hatte meine Anfrage am 11.10.10 gestellt, am 12.11. die Bestätigung erhalten. Mit folgenden Hinweis.


    \"Die Bearbeitung Ihrer Anfrage durch das InEK erfolgt entsprechend der ihr zugewiesenen Priorität. Erst nach Abschluss sämtlicher Analysen erfolgt die Beantwortung an die E-Mail-Adresse des Absenders dieser Anfrage. Bitte beachten Sie, dass Nachfragen, z.B. zum Bearbeitungsstand, durch das InEK nicht beantwortet werden.\"


    Somit von der statistisch wenig belastbaren Anzahl der von mir überblickbaren Vergleichsfälle (1 = meiner) ausgehend, muss ich feststellen, dass das nicht üblich ist. ;-)

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau