Beweispflicht bei Kat. 1 Fälle

    Hallo zusammen!

    Ich habe eine grundsätzliche Frage zur Beweispflicht bei § 115B SGB V Kat. 1 Fällen. Leider habe ich bisher keinen passenden Vertrag bzw. kein passendes Urteil gefunden.

    Muss das leistungserbringende Krankenhaus der KRANKENKASSE den Beweis vorlegen, dass die stationäre Behandlung notwendig war.
    Oder kommt hier der Datenschutz zum Zuge, der eine Beweisfindung nur durch MDK möglich macht.

    Des Weiteren würde mich die Rechtslage bzgl. der Rechnungsbezahlung durch die KK bei Kat. 1 Fällen interessieren.
    Muss die KK Kat.1 Fälle zahlen und dann nach § 275 SGB V die MDK Prüfung einleiten, oder kann die KK die Zahlung verweigern, da die Leistung generell ambulant erbracht werden müsste?


    Ich hoffe auf eure Beiträge! Vielen Dank im Voraus...

    Kurz:
    § 39 SGB V ; Stichworte: Notwendigkeit der stationären Behandlung; Ist nach § 275 SGB V durch den MDK zu prüfen.

    Die medizinische Notwendigkeit sollten SIe dokumentiert haben.

    Viele Grüße

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

    Hallo,

    da gibts nicht mehr viel Neues:
    1. Kasse muss in den meisten Bundesländern zunächst zahlen- siehe jeweiligen Landesvertrag, darf dann meist auch verrechnen, wenn MDK Prüfung stationär nicht bestätigt hat
    2. KH muss medizinische Notwendigkeit beweisen - ggf. sozialrechtlich

    Schönen Feierabend

    Uwe Neiser


    Hallo,

    zur Ergänzung:
    in NRW besteht gemäß Landesvertrag die Verpflichtung, dass das KH auf Anforderung der KK einen med. Kurzbericht zur Verfügung stellen muss. Dieser soll der KK die Möglichkeit geben VOR Einleitung einer Prüfung nach § 275 \"in sich zu gehen\", ob ein MDK-Verfahren eingeleitet wird.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

    es gibt mittlerweile auch diverse Urteile, die dem KH die Beweispflicht auferlegen, da §39 eben aufgrund des Nichtvorliegens der G-AEP-Kriterien nicht erfüllt ist.
    VG c_c

    Hallo code_case,

    das kann ich kaum glauben!
    § 39 Abs. 1 S. 1 SGB V lautet: \"Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht.\" Auch bei AOP-Leistungen handelt es sich also eindeutig um \"Krankenhausbehandlung\". \"Nicht erfüllt\", um bei Ihrer Ausdrucksweise zu bleiben, ist bei fehlenden G-AEP-Kriterien also lediglich Satz 2 (\"Versicherte haben Anspruch auf stationäre Behandlung ...\"), aber das weiß die Kasse ja nicht schon vor einer Prüfung. Natürlich muss das Krankenhaus nachweisen, dass die Notwendigkeit einer stationären Behandlung bestand, aber das geht eben nur im Rahmen einer Prüfung nach § 275 SGB V.

    Ist der Begründungstext eines dieser Urteile verfügbar?

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    Hallo Herr Hollerbach, meine Aussage bezog sich nicht auf komplett §39, sondern nur auf den Teil vollstationärer Behandlung(hat sich irgendwie so manifestiert). Ja, es existieren Begründungstexte. Ich lasse unseren Juristen mal zuarbeiten.
    VG c_c