Hallo Babsi,
ich warte seit ca. 3 Monaten auf eine Begründung dieser Ablehnungen.
Die Kasse(n) kürzen auch die 32001, alle anderen 32*, die zweifeln die Materialkosten an, usw.
Wir bekommen kaum noch eine AOP-Rechnung an diesen Kostenträger raus, welche nicht sofort mit einer Kürzung zurück kommt.
Alles per DTA §301 im SMS-Stil ohne Begründung.
Auf schrifltiche Anfragen wird nicht geantwortet.
Wir haben jetzt noch ein Erinnerungsschreiben rausgeschickt. Sollte es darauf auch keine Reaktion geben werden wir wohl weitere Schritte einleiten müssen.
Konkret zu Ihrem Problem. Ich kann verstehen, wenn die Kasse die Grundpauschale streicht wenn z.B. ein Chirurg den Fall überwiesen hat und ein Chirurg die OP durchführt. Sollte der Hausarzt überwiesen haben würde ich die Leistung allerdings abrechnen.
Gruß
Sven Lindenau
Schönen guten Tag allerseits
nur mal so zur Information bezüglich der Rechtslage hinsichtlich Rechnungsprüfungen auch bei AOP
§ 275 Begutachtung und Beratung
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
[...]
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.
[...]
(1c) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.
und damit auch klar ist, dass die AOP zur Krankenhausbehandlung zählt:
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. ...
Ich wünsche noch einen schönen Tag,
@Herr Schaffert:
Grau ist die Theorie. Die gängige Praxis ist die Ablehnung des Ambu-Datensatzes im 301. Ohne Angabe von Ansprechpartner / Telefonnummer. Alles andere muss man sich dann erstreiten, vereinbaren, zurechtbiegen und was auch immer. Elendiger Aufwand.
Babsi 07:
Würden Sie bitte mehr Details nennen: OPS, Diagnose und warum wird die Grundpauschale am gleichen Tag der OP gestrichen? Ich verstehe das noch nicht so ganz.
By the way: solche Probleme sind mir (noch) fremd.
Hallo Forum,
seit dem 01.07. d. J. (nach dem Zusammenschluß zweier Krankenkassen) kürzt mir diese die Grundpauschale (z. B. 07212) wenn am gleichen Tag die OP durchgeführt wird mit der Bemerkung "...integraler Bestandteil der OP-EBM können nicht gesondert berechnert werden...". Hat jemand in diesem Bereich schon Erfahrung gemacht?
Danke vorab für Ihre Hilfe!
Gruß,
Babsi07
Hallo Babsi07,
interessante Argumentation der Krankenkasse! Ich bin immer wieder erstaunt über die Kreativität der Krankenkassen.
Sofern nicht der Problemkreis "Grundpauschale" versus "Konsultationspauschale" betroffen ist, sollten Sie sich im EBM einmal die Präambel Kapitel 32.1 Nr. 8 anschauen. Dort heißt es u.a., dass in einem Zeitraum von 3 Tagen, beginnend mit dem OP-Tag, auch die Grundpauschalen abrechnungsfähig sind.
Da der Bewertungsausschuss, der dies so formuliert hat, mit Sicherheit keine Doppelabrechnung von Leistungen Vorschub geben möchte, müssen sich die im OP-Komplex und in der Grundpauschale enthaltenen Leistungen unterscheiden.
Worin sie sich unterscheiden, sieht man am obligaten Leistungsinhalt der Grundpauschalen, der einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt vorsieht, und am fakultativen Leistungsinhalt, der u.a. einen Verweis auf Anhang 1 EBM liefert. Der Leistungsinhalt der OP-Komplexe ergibt sich aus Präambel Kapitel 32.1 Nr. 5.
Wenn wir gerade schon einmal dabei sind, sollten Sie die Krankenkasse doch einmal fragen, wie sie denn die Allgemeine Bestimmung 4.1. interpretiert. Auf diese Antwort wäre ich gespannt.
Grüße
Matthias Offermanns
Hallo,
die KGNW hat zu diesem Thema gerade ein Rundschreiben rausgegeben 351/2011.
Hier die wichtigsten Punkte die sich an den Kölner Kommentar zum EBM zur Ziffer 01436 beziehen.
Werden intraoperative Leistungen, postoperative Überwachung notwendig, ist neben dem Eingriff (1. APK) die fachgruppenspezifische Grundpauschale abzurechnen.
Eingriffe gemäß Abschnitt 31.2 des EBM (1. APK) ohne einen Arzt-Patienten-Kontakt vor der ambulanten Operation, ohne intraoperative und oder postoperative Überwachung gemäß 31.3 des EBM führen zur Abrechnung der Konsultationspauschale (anstelle der Grundpauschale).
Wird der Eingriff in mehreren Sitzungen erbracht oder erfolgt ein postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt, wäre die Konsultationspauschale auch mehrfach berechnungsfähig. Dies ergibt sich aus der Leistungsbeschreibung dieser Gebührenposition, die auf den einzelnen Arzt-Patienten-Kontakt abstellt.
Allerdings ist zu berücksichtigen, dass die Abrechnung der Konsultationspauschale neben der Grundpauschale nur aufgrund der formalen Bestimmungen des EBM ausschließlich bei einer fachgruppengleichen Überweisung zur ambulanten Operation möglich ist.
Dies wurde mit der KBV und der GKV abgestimmt.
Zudem kann ich Herrn Offermans nur zustimmen. Ich habe nur diese Stelle im EBM nicht mehr gefunden. Vielen Dank für den Hinweis.
Gruß
Sven Lindenau
