Pneumonie mit SIRS? Sepsis?

1. offizieller Beitrag

    Hallo liebes Forum,

    ich weiß, dass schon x-Mal diskutiert wurde. Möglicherweise stehe ich total auf der Leitung und bitte um Ratschläge.

    Ich habe folgendes Problem zur Hauptdiagnose:

    Multimorbider Patient kommt aus Pflegeheim unter dem Bild einer Pneumonie mit resp. Insuffizienz in die Klinik. War bereits zwei Wochen vorher wg. Aspirationspneumonie stationär.

    Blutdruck 80/40, HF 100, AF 33, Leukos 32, pCo2 52, pO2 27, ph 7,349, kein Fieber, GFR 22 (chron. Insuff.), im Verlauf abst., Krea 165 - im Verlauf ansteigend. Nach 2 Tagen Mibi aus Trachealsekret: E.coli (ESBL). Keine Kommunikation möglich. Demenz bei Wernicke-Syndr., COPD. Im Verlauf Enteritis durch Adenovirus. Der Blutdruck änderte sich nach oben nur geringf., Temp. einmalig 38,7. Absaugung eitr. Trachealsekrets.

    Therapie: Ringerazetat, Tazobac, Glukose, Ciprobay. Trotz Antibiose keine Beherrschung der Entzündungssituation. Patient verstarb 4 Tage nach Aufnahme. Eine bildgebende Diagnostik erfolgte nicht.

    Welche HD kommt hier zum Tragen? Für Sepsis fehlen Blutunters., keine Erfüllung der 4 SIRS-Kriterien, sondern nur 3. Kodiert wurde die Pneumonie und als ND die A41.9. Trifft hier die Pneumonie durch E.coli mit R65 (die Frage ist, ob mit oder ohne Organkomplikation) und vor allem ohne Sepsis-Kode zu?

    Ich bitte freundlich um klärende Hinweise.

    Besten Dank auch schon im Voraus.

    pay

    Hallo pay !

    Zum einen stellt sich hier natürlich die Frage, warum es über 4 Tage bei einer massiven pulmonalen Funktionsstörung keine radiologische Diagnostik gibt. Das ist absolut unvorstellbar. :wacko:
    Aber zum eigentlichen Punkt Ihrer Frage. Selbstverständlich liegt hier SIRS infektiöser Genese, also Sepsis vor. Tachypnoe, Fieber, Leukozytose, Tachykardie, Hypotension und bei Anurie auch das Nierenversagen. Wahrscheinlich gibt es auch keine arterielle BGA (die von Ihnen gezeigte ist hoffentlich eine venöse). Dennoch sind zwei Kriterien erfüllt, zudem gibt es einen Keimnachweis aus dem Trachealsekret.
    Die aus meiner Sicht richtige Kodierung für die von Ihnen beschriebene Konstellation ist :
    HD J15.5 Pneumonie durch E.coli
    ND R65.1!
    und was sonst noch an rel. ND vorlag.

    Anbei die Stellungnahme der Deutschen Sepsis Gesellschaft für das DIMDI, die Sie sicherlich kennen. Hier wird alles genau beschrieben und der MDK diskutiert auf dieser Basis (zumindest bei mir).

    http://www.dimdi.de/static/de/klas…f_2007_1007.pdf


    Viele Grüße !

    Hallo,

    ich verstehe da etwas nicht:

    Zitat von monsterc

    Selbstverständlich liegt hier SIRS infektiöser Genese, also Sepsis vor.

    und:


    Zitat von monsterc

    Die aus meiner Sicht richtige Kodierung für die von Ihnen beschriebene Konstellation ist :
    HD J15.5 Pneumonie durch E.coli
    ND R65.1!


    und:


    Dimdi:"Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) müssen folgende

    Faktoren erfüllt sein:


    •
    Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Pärchen)1" 
    Und Ihre Aussage: "Dennoch sind zwei Kriterien erfüllt, zudem gibt es einen Keimnachweis aus dem Trachealsekret."


    Ich bitte um Entschuldigung, klären Sie mich doch bitte auf.?(

    MFG Reeka

    mfg

    Reeka

    Hallo Reeka,

    ich nehme an die Frage richtete sich an mich. Leider stehe ich bei Ihrer Frage auf dem Schlauch.

    Bei einem SIRS infektiöser Genese ist keine BK-Abnahme verlangt, es müssen lediglich die anderen Bedingungen für ein SIRS oder eine Sepsis erfüllt sein. (Siehe DIMDI). In dem Fall von Pay sind die Kriterien für eine Sepsis erfüllt.


    Viele Grüße

    Hallo monsterc,

    entschuldigen Sie, ja ich meinte Sie.

    Wenn eine Sepsis vorliegt, wie Sie sagen, warum wollen Sie dann unbedingt die Pneumonie als HD kodieren. Ich stehe hier auf dem Schlauch. Die DKR sind doch eindeutig: Wenn R65 infektiöser Genese, dann Sepsis + R65.-! und nicht irgendeine Erkrankung + R65.-!. Wann SIRS vorliegt sagt uns das DIMDI. Siehe hierzu auch den Beitrag von Elsa und ältere Beiträge zum Thema Sepsis.

    mfg

    Reeka

    Hallo Elsa,

    ich vermute, dass monsterc sich auf den Satz über dem o.g. Zitat bezieht:

    "Voraussetzung für ein SIRS infektiöser Genese ist immer die Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien."

    Wenn "oder", dann reichen auch die klinischen Kriterien, die er erfüllt sieht. Wenn keine Blutkultur abgenommen wurde und man das als "negative Blutkultur" wertet, aber Organkomplikationen vorliegen (z.B. Nierenversagen), würden dann 2 SIRS-Kriterien reichen.

    Freundliche Grüße
    Elisabeth Kosche

    Hallo,

    um eine Sepsis zu verschlüsseln müssen entweder 2 Blutkulturen (anaerob und areobes Pärchen) erfolgen.

    Falls keine Bultkulturen entnommen wurden, dann müssen mindestens 4 SIRS-Kriterien erfüllt sein (Fieber, Tachykardie, Tachyapnoe und Leukozytose).

    Zum Zeitpunkt der Aufnahme haben auch anscheinend beide Diagnosen bestanden, dann ist es eine Sache des Arztes, welches die führenden Hauptdiagnose ist.

    In diesem Fall würde ich auch auf dem Schlauch stehen, was man als HD nehmen soll.

    Grüße

    Hallo Elex,

    eine interessante These - leider steht das so nicht in der Definition - sie sollten den Link von mir vielleicht nochmal lesen.

    @ Reeka: Auch wir denken - wenn SIRS, dann Sepsis - ich sehe immer wieder auch die Kombination der R65.-! an irgendeiner Infektion und verstehe es nicht wirklich.
    Gibt es dazu andere Meinungen - Begründungen hier im Forum?

    Gruß Elsa

    Hallo,

    ich meinte ja, wenn die Blutkulturen negativ sind, dann müssen 4 Kriterien erfüllt sein, um die Sepsis zu kodieren.

    Also wird A40 ff. + R65! kodiert!

    Ein Problem wird sein, wenn keine Blutkultur gemacht wurde, dann kann man die Sepsis auch gleich vergessen.

    Also ist die HD Pneumonie.