Fachgruppengleiche Überweisung - Grundpauschale / Konsultationspauschale

Hallo AOP-Abrechner,

mich würde zu diesem Thema interessieren, ob es schon eine Klinik gibt die die Grundpauschale einklagt.

Gruß
Bier

Hallo,

ich würde zunächst den angehängten Artikel empfehlen.

Zudem gibt es noch Rundschreiben der Krankenhausgesellschaften zu diesem Thema (z.B.: KGNW RS 351/2011)

Gruß

Sven Lindenau

1. Grundpauschale fasst seit der EBM-Reform 2008 alle allgemeinen bzw unspezifischen Leistungen, die bei Patienten der jeweiligen Fachgruppe in einem Quartal anfallen, zusammen. Die Bewertung beruht auf dem Durchschnitt je Patient.

2. Gem. § 7 AOP Vertrag gilt der BMV

3. Gem. BMV § 24 Abs 4 ist eine Überweisung fachgleich nur möglich zur:
- Wiederaufnahme einer unterbrochenen Behandlung,
- bei Wohnortwechsel des Patienten,
- für Leistungen, die der Überweiser nicht vorhält

4. Die Überweisung zu einer ambulante OP kann nur der letzten Kategorie unter 3. zugeordnet werden.

5. Die Überweisung zu einer bestimmten Leistung (nichts anderes ist 4.) ist nichts anderes als eine Auftragsleistung gem § 24 Abs 3 BMV-Ä i. V. m. § 24 Abs 7 BMV-Ä.

6. Gem. Leistungsdefinition ist dann die 01436 als Konsultationspauschale anzusetzen. Grund- und Versichertenpauschalen sind ausgeschlossen.

7. Rechtlich ist das Krankenhaus nach § 115b i. V. m. AOP-Vertrag nicht ermächtigt, Indikationen zu AOP-Leistungen zu stellen oder gar ambulant zur fachärztlichen Versorgung zugelassen. Die Zulassung erstreckt sich allein auf die im Katalog benannten Leistungen. Allein schon daraus begründet sich, dass Überweisungen zu AOP nach §115b SGB V immer nur Auftrags-/Definitionsleistungen sein können.

8. Ökonomisch ist es unsinnig, dem Krankenhaus die Grundpauschale zu gewähren, da es anders als ein Vertragsarzt (zumindest theoretisch) bei einem Versicherten mehrfach AOPs im Quartal abrechnen kann (Fallabschluss nach 14 d gem. § 6 AOP-Vertrag) und dabei jedesmal auch die Konsultationspauschale ansetzen kann. Die Grundpauschale zu gewähren, wäre eine Übervorteilung gegenüber dem Vertragsarzt, der nur einmalig die GP ansetzen kann und dann für das ganze Quartal behandeln muss.

9. Bei fachgleicher Überweisung ist (wie oben dargelegt) bei Vertragsärzten nur die 01436 abrechenbar. Ansonsten würde ein Verstoß gegen den BMV vorliegen. Das Gebot der Gleichbehandlung verlangt hier auch für Krankenhäuser die Regelung einzuhalten.

10. Auch rechtlich ist die Abrechnung der Grundpauschale nach § 115b SGB V nicht zu begründen, da das Krankenhaus, anders als der niedergelassene Vertragsarzt, nur für den AOP-Fall tätig wird und sonstige Behandlung im Fachgebiet nicht über 115b abgerechnet werden kann/darf und soll. Es ist schließlich ein Substitutionsgesetz, das Krankenhausbehandlung ersetzen soll, nicht zusätzliche ambulante Behandlung schaffen...

deswegen kann ich die Krankenkassen verstehen, die sich gegen eine entsprechende Vergütung der GP bei fachgleicher Überweisung wehren...

Hallo ambo-mann,

wir im Krankenhaus können auch nicht 4 Mal im Quartal den Patienten per AOP behandeln und jedes Mal die Grundpauschale berechnen. Im Krankenhaus geht je Fachrichtung nur einmal die GP. Ansonsten die Konsultationspauschale.

Und was ökonomisch sinnvoll ist, erschließt sich mir noch nicht: wie stellen sich das die externen Leute eigentlich vor, was passiert, wenn ein Patient per Überweisung das Krankenhaus betritt? "Oh, hallo Herr/Frau XY, ich bin Dr. Konsultation. Wat steht denn auffe Überweisung, was ich machen soll? Ah ja, Abszessentfernung. Na dann man runter mit den Klamotten und ab in die Vollnarkose. Ich mache den Eingriff ohne jegliche Überprüfung hier auffem Flur. Für 1,75 Euro Konsultationspauschale können Sie doch nicht nochmal die eingehende Prüfung des vorgegebenen Auftrages erwarten, widerspricht zwar irgendwelchen Aufnahme- und Eignungsparagraphen ausm SGB V, aber ist doch völlig egal....Und wenn's aber doch nicht das war, was der werte niedergelassene Kollege meinte diagnostiziert zu haben, kommen Sie bitte erst im nächsten Quartal wieder...! Trotzdem frage ich mich gerade, warum der Doktor Sie für so einen simplen Eingriff mit 1,75 Euro-Aufklärung in ein Krankenhaus mit Maximalversorgung geschickt hat..."

Bei dem medizinischen und bürokratischen Aufwand, den unser Krankenhausarzt an einem Überweisungspatienten erbringen muss, sind 1,75 Euro "Begrüßungsgeld" nicht die richtige Anzeige zu einem partnerschaftlichen Miteinander.

Bei aller Liebe, Ihre Ausführungen bringen mich momentan nicht dazu, diese willkürliche Kürzung ohne Begründungsmöglichkeit so zu akzeptieren.

Hallo ruesay-rkk,

ich kann persönlich Ihren Unmut nachvollziehen, aber eine inhaltliche Argumentation sollte auf solidere Beine gestellt werden, als in der von Ihnen dargelegten Form.

Auf keines meiner fachlichen Argumente gehen Sie wirklich ein. Daran, dass die Konsulationspauschale unverhätnismäßig niedrig ist besteht m.E. kein Zweifel, aber an meiner dargelegten Argumentation kontra der Doppelvergütung eben offenbar auch nicht...

viele Grüße

Hallo ambo-mann,

meinen Unmut mal beiseite gedrückt, biete ich Ihnen Gegenstimmen an. Bindend als Vorgabe für uns als Krankenhaus sehe ich den AOP-Vertrag.

Zu 2) Richtig. Der kommt zum Ansatz.

Zu 3) Auch richtig. Aber, es kommt noch ein nicht genannter Strang hinzu: Die der Vertragsarzt fachlich und apparativ erbringen kann, aber nicht will.

Zu4.) Richtig, unter Hinzunahme des vorhergehenden Ansatzes.

Zu 5. und 6) Ich zitiere:

Überweisung zur Durchführung von Auftragsleistungen

Auftragsleistungen setzen eine eindeutige Relation zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer voraus. Der überweisende Arzt bestimmt, was der ausführende Arzt zu machen hat und die Handlungsfreiheit des ausführenden Arztes wird eingeschränkt. Eine solche Einschränkung existiert bei AOP-Leistungen nach § 115 b SGB V weder grundsätzlich noch im Speziellen. Gemäß §§ 4 AOP-Vertrag (prä- und intraoperative Leistungen) dürfen Krankenhäuser diese Leistungen erbringen. AOP-Leistungen nach § 115 b SGB V können nicht als Auftragsleistung im Sinne der GOP 01436 betrachtet werden.

Weiterhin zu 6) Als Vorgabe aus §7 des AOP-Vertrages steht in Absatz 1 geschrieben, dass für die erbrachten Leistungen der EBM herangezogen werden muss. Sie haben in diesem Zuge vergessen, sich auch die Leistungslegende der GOP 01436 anzuschauen. Zusammengefasst steht mit den Verweisen auf den BMV folgendes dort (ich zitiere):

Die Konsultationsgebühr nach GOP 01436 zur Durchführung einer Auftragsleistung kann nur von Fachärzten abgerechnet werden, die weder Ärzte für Laboratoriumsmedizin, noch Mikrobiologen, Nuklearmediziner, Pathologen, Radiologen, Strahlentherapeuten oder Transfusionsmediziner sind. Für alle nicht genannten Ärzte (z.B. Chirurgen, Internisten, Augenärzte) trifft sie daher nicht zu.

Zu 7) Wie ist das gemeint?

Zu Da hatte ich gestern in meinem Beitrag schon darauf verwiesen, dass das Krankenhaus ebenfalls an die im EBM hinterlegten Falldefinitionen gebunden ist (Behandlungsfall, Arztfall, Betriebsstättenfall und Krankheitsfall). Hier kann ich keine Übervorteilung gegenüber den niedergelassenen Kollegen entdecken.

Zu 9) Die Gleichbehandlung wird komischerweise dann herangezogen, wenn die Argumentationskette beendet ist. Mal ein Gegenbeispiel: Wir haben im Krankenhaus eine §116b-Ambulanz. Fachrichtung egal. Patient besucht morgens mit Überweisung diese Ambulanz und verlässt nach der Behandlung das Krankenhaus. Am Nachmittag wird er wegen einer anderen Erkrankung stationär aufgenommen. Der Kostenübernehmer möchte nun die ambulante Behandlung nicht bezahlen, da, Zitat, „die Behandlung am selben Tag mit der DRG abgegolten ist“. Der Facharzt, der ein paar Straßen weiter sitzt, muss sich aber nicht um die Streichung seiner erbrachten Leistungen kümmern. Gleichstellung? Gesetzlich geregelt? Ich glaube nicht, lasse mich aber gerne vom Gegenteil überzeugen. Und ja, auch im AOP-Vertrag ist von Gleichstellung die Rede. Allerdings ist Gleichstellung keine Einbahnstraße in Richtung des vertragsärztlichen Bereiches.

Zu 10) Rechtlich ist die Abrechnung durch den AOP-Vertrag, dessen Verweise zum EBM und der darin enthaltenen Leistungslegende sehr wohl abgedeckelt. Einzig werden verschiedene Lesarten präsentiert. Ich empfehle die obige Lektüre von Prof. Dr. Kolb und Dr. Offermanns zu lesen.

Als Fazit lässt sich für mich sagen, dass diese seit geraumer Zeit geführte Diskussion sich anscheinend nur durch ein Grundsatzurteil dem Ende entgegenbringen lässt.

Ich wünsche Ihnen ein schönes Wochenende, in das ich mich jetzt verabschiede.

Hallo Forum,

aus gegebenem Anlass möchte ich das Thema "Grund- oder Konsultationspauschale" nochmals aufnehmen.

Bei uns wurde lange Zeit die Grundpauschale bei fachgleicher Überweisung akzeptiert, seit 2-3 Monaten hält EINE Krankenkasse allerdings die Rechnungen zurück

Gibt es hierzu inzwischen schon Erfahrungen, Urteile oder Klagen?

Vorab vielen Dank für Ihre Antworten

Hallo,

auch wir haben jetzt wieder mit der Abrechnung der Grundpauschale zu kämpfen. Es gibt jetzt wohl die Abrechnungsstelle CasusQuo, die für die Abrechnung einiger BKK´s zuständig ist. Es wird im Ablehnungsschreiben auch darauf hingewiesen, dass für die Abrechnung der jeweiligen arztgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale in dem selben Behandlungsfall mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt notwendig sei. Da ich aber einmal den Erstkontakt bei der Untersuchung und dann einen Folgekontakt bei der Operation habe, widerspricht sich meines Erachtens nach die Abrechnungsstelle......... Wer hat denn im moment das gleiche Problem??

MfG aricht2004