MDK-Gutachter: Mit Phantasie Ressourcenaufwand bestimmt…

caseschnüffler

Liebe Freundinnen und Freunde an der MDK-Front,

Eines muss man den MDK-Gutachtern lassen: sie glänzen mit einer geradezu unerschöpflichen Phantasie, dem Krankenhaus doch noch das Einkommen streitig zu machen, obwohl der geprüfte Fall gänzlich korrekt abgebildet und somit eigentlich nichts zu beanstanden ist. In meinem Fall hier sind zwei konkurrierende HD unstrittig, alle ND, OPS und die VWD ebenfalls unstrittig. Bei konkurrierenden HD ist die Diagnose mit dem höheren Ressourcenverbrauch zu kodieren. So weit so gut.

Unsere Hauptdiagnose „A“ führt den Fall in eine DRG mit einem Entgelt von ca. 20.000 Euro. Die Hauptdiagnose „B“, die der Gutachter haben will, führt den Fall in eine DRG mit einem Entgelt von ca. 9.000.

Wie kommt der Gutachter nun darauf zu behaupten, der größere Ressourcenverbrauch liegt bei HD „B“? Tja, darauf muss man erst einmal kommen: Er hat in den Akten gefunden, dass die OP-Dauer für die Diagose B über der der Diagnose A liegt. Und damit ist für ihn der Ressourcenverbrauch bei B höher als bei A.

Entweder hat der Gutachter überhaupt keine Ahnung über das DRG- Kalkulationsverfahren oder er ist schlicht bösartig. Wie dem auch sei, Tatsache ist doch folgendes:

1. Im pauschalierten DRG-Entgeltsystem spielt die tatsächliche OP-Dauer keine Rolle, die OP an sich muss erbracht sein und wird pauschal vergütet, egal, wie lange die jeweilige Klinik für die OP tatsächlich benötigt und gänzlich ungeachtet der Tatsache, welche Kosten einer Klinik tatsächlich entstehen. Das ist ja der Sinn des ges. DRG-Systems! Der kann hier nicht einseitig ausgehebelt werden.

2. Der Aufwand im OP ist nur ein Teil der Kalkulationskosten. Tatsächlich werden 12 Kostenstellen für 10 Bereiche kalkuliert. Dabei sind der OP und die Anästhesie nur 2 Kostenstellen der genannten 12.

3. Die Abbildung des Ressourcenaufwands ergibt sich aus den vom InEK ermittelten bundesdurchschnittlichen Kosten einer DRG. Insofern ist die Gruppierung mit einem zertifizierten Grouper die alleinige Methode zur Abbildung des pauschalierten Ressourcenaufwandes, der jeder Klinik pauschaliert zusteht. Ein tatsächlich erbrachter einzelner Minutenwert einer OP ist systemgewollt nicht der Maßstab des Ressourcenverbrauchs und somit nicht der Maßstab für die Vergütung einer Fallpauschale.

Grüße vom Caseschnüffler

Okidoki

Hallo Caseschnüffler,

ist es denn so, dass tatsächlich der höhere Ressourcenverbrauch bei der Diagnose "A" liegt, oder ist nur der Erlös bei der Codierung der Diagnose "A" höher?

Wenn der Ressourcenverbrauch hier tatsächlich höher ist als bei Diagnose "B" dann bezieht sich dieser doch sicherlich nicht nur auf die durchgeführte Operation, sondern es ist auch weiterer diagnostischer oder pflegerischer Aufwand in der Akte dokumentiert. Dies sollte der MDK dann auch entsprechend anerkennen.

papiertiger_2

Nun ja,

ist es nicht so, dass in einem pauschalisierten System die Diagnose mit dem (durch die Kalkulationshäuser ermittelten) höheren Ressourcenverbrauch gleichzeitig diejenige ist, die in die höherbewertete DRG führt?

In den DRG sind die mittleren Kosten eines Falles abgebildet. Wenn ich also 2 Diagnosen habe die behandelt wurden, und gleichermaßen die Hauptdiagnosedefinition erfüllen, wieso sollte man dann hinnehmen nur die billigere bezahlt zu bekommen? Das widerspräche doch dem gesamten System, und wäre ausserdem falsch.

Oder nicht?

Es geht ja nicht darum eine völlig falsche HD zu wählen (eine die nach HD Definition nicht zutreffend wäre) sondern die korrekte.

Ich glaub ich würde das mal durchklagen....

papiertiger_2

Okidoki:

Ich glaub das ist der Denkfehler: Der Ressourcenverbrauch spiegelt sich doch in einem pauschalierten System im Relativgewicht der DRG. Je mehr Ressourcen verbraucht wurden, desto teurer. Es geht nicht um den Ressourcenverbrauch im eigenen Haus! Denn egal wieviele Ressourcen sie für eine DRG verbrauchen, sie bekommen im Endeffekt nur das, was in den Kalkulationshäusern verbraucht wurde bezahlt. Wenn Sie weniger brauchen: Super, freut sich die Geschäftsführung. Verbrauchen Sie mehr: Doof. AUf den Kosten bleiben SIe sitzen.

E_Horndasch

Hallo Caeschnüffler,
dann dürfte es für Sie doch einfach sein, die HD zu benennen, die bei Ihnen den höheren Ressorcenverbrauch (Achtung das ist nicht der Erlös) verursacht hat.

Okidoki

Hallo Papiertieger,

in den Kodierrichtlinien steht beschrieben "...in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige (Diagnose) auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourecen verbraucht hat". Dies zielt für mich nicht auf die Kalkulation, sondern auf die Ressourcen des betreffenden Behandlungsfalles.

caseschnüffler

Hallo Okidoki,

halle an die anderen Schreiber,

die Frage ist schon beantwortet: Wir haben ein kalkuliertes DRG-System, dass die Kosten nach realer Kostenermittlung pauschal vergütet. Dabei ist es unerheblich, welche Kosten dem EINZELNEN Haus tatsächlich entstehen. Gerade dadurch wird der Anreiz zur Kostendämpfung erzielt, wenn ein Haus feststellt, über den kalkulierten Kosten zu liegen und umgekehrt.

Der MDK kann sich nicht einzelne Parameter eines aktuellen einzelnen Falles herauspicken. Es nimmt damit diesen Einzelfall aus dem DRG-System heraus. Wo soll das hinführen: Er könnte dann auch bei einem Fall sagen, der knapp über der unteren Verweildauer liegt, die zur Verfügung gestellten Finanzen per Fallpauschale sind nicht gänzlich nötig gewesen, die Klinik muss etwas davon zurückzahlen, etc. etc....

Der Fall geht so erst einmal in den Widerspruch, danach selbstverständlich in die Klage.

Grüße vom Caseschnüffler

kodierer2905

Hallo,

es gibt aber doch ganz klar Fälle, bei denen jeder klar feststellen kann, welche der beiden HD mehr Ressourcen verbraucht hat, auch wenn bei der Wahl der anderen Diagnose mehr Geld rausspringt.
Nehmen Sie die Commotio und z.B. eine Schenkelhalsfraktur, die operativ versorgt wird.
Dann entspricht es doch nicht der DKR, wenn man hier die Commotio wählt (ergibt eine teurere Fehler-DRG).

Gruß
B.W.

caseschnüffler

Zitat von Okidoki

Hallo Papiertieger,

in den Kodierrichtlinien steht beschrieben "...in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige (Diagnose) auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourecen verbraucht hat". Dies zielt für mich nicht auf die Kalkulation, sondern auf die Ressourcen des betreffenden Behandlungsfalles.

Hallo Okidoki,

die Kalkulation im Sinne des InEK ermittelt den Ressourcenverbrauch.

Grüße vom Caseschnüffler

caseschnüffler

Liebe Freunde,

es geht mir nicht darum, inwieweit eine DRG oder das ganze DRG-System in der Lage ist, eine gerechte Vergütung zu gewährleisten. Das System hinkt an vielen Ecken. Das wissen wir alle hier.

Mir geht es darum, das der MDK sich erdreistet, hier den Ressourcenverbrauches eines einzelne Falles nach einem einzigen selbstgewähltem Parameter außerhalb des DRG-System zu unseren Ungunsten zu bewerten.

Grüße vom

Caseschnüffler

DRG-Rowdy

Hallo Case,

ich möchte mich ja nicht zu weit aus dem Fenster lehnen, aber gestatten Sie mir bitte einige Anmerkungen.

Es ist schwierig sich in diesen Sachverhalt hineinzudenken, da Sie keinerlei Behandlungen bzw. Diagnosen mitgeteilt haben. Sie satteln das Pferd nur von der monetären Seite her auf. Für eine medizinische Beurteilung ist das aber nicht wirklich zielführend.

Auch den MDK interessiert bei der VWD-Prüfung herzlich wenig, wie das Budget aussieht. Es geht darum, wie lange ein Aufenthalt medizinisch notwendig war. Ob nachher ein Abschlag wegen UGVD herausspringt ist erstmal unerheblich. Und der Fall wird daher nicht aus dem System der Fallpauschale herausgenommen. Denn zum System der Fallpauschale gehören auch Zu- und Abschläge für Kurz- bzw. Langlieger. Also alles tutti.

Maßgeblich ist, wo war der größere Behandlungsaufwand. Krankheit A oder B. Wenn das geklärt ist, wird der Rest in den Grouper gekloppt, mal geschüttelt und was dann raus kommt, ist die DRG.

Sofern es bis zur Klage geht, würde ich mich an Ihrer Stelle in der Argumentation von der monetären Betrachtungsweise lösen und eine (Behandlungs-)Aufwandsbezogene Argumentation aufbauen.

Noch einen schönen Resttag

Nachtrag:

Zitat

"Mir geht es darum, das der MDK sich erdreistet, hier den Ressourcenverbrauches eines einzelne Falles nach einem einzigen selbstgewähltem Parameter außerhalb des DRG-System zu unseren Ungunsten zu bewerten."

Mal ganz provozierend gefragt.

Wenn der MDK sich erdreistet den Ressourcenverbrauch zu bewerten, was hindert sie denn daran hierauf einen Widerspruch zu führen. Warum widerlegen Sie den "Stümpern" nicht, dass nicht die OP-Zeit maßgeblich war, sondern der anschließende Aufwand der anderen Diagnose viel aufwendiger war. Wo ist bei solch einem klaren Fall das Problem darzulegen, dass die wesentlich teurere DRG die korrekte ist. Und zwar nicht, weil Sie mehr kostet, sondern einfach die zugrundeliegende HD die maßgebliche des Aufenthaltes war.

Ich habe Probleme zu folgen, wenn bislang alle Kommentare versuchen Sie von der rein monetären Betrachtungsweise abzurücken und Sie sich standhaft weigern eine Krankheitsbezogene Betrachtung zu führen.