Hallo zusammen,
ich habe etwas Neues in der Post von einer großen Kasse. Es wird die Rechnung abgewiesen und gleichzeitig MBEG angefordert. Das Beste kommt zum Schluss: „Sollte die Begründung nicht innerhalb von 4 Wochen bei uns eingehen, weisen wir darauf hin, dass wir Ihre Forderung mangels Vorliegens einer ordnungsgemäßen Abrechnung nicht begleichen können“.
Gibt es dazu eine rechtliche Grundlage oder will das die Kasse einfach so?
Hallo C-3PO,
das Vorgehen ist üblich bei Eingriffen und medizinischen Leistungen, die (regelhaft) ambulant erfolgen können. Es beruht auf entsprechenden BSG und LSG Urteilen zu Mitteilungspflichten der Krankenhäuser bei Rechnungslegung.
Handelt es sich bei Ihnen um so einen Sachverhalt?
Tag.
Breitmeiers Auffassung hat keine gesetzliche oder untergesetzliche Grundlage für Rechnungen ab dem 28.03.2020
Ab 28.03.2020
§ 330 SGB V n.F. (neue Fassung)
in der am 28.03.2020 geltenden Fassung
Ab 20.10.2020
§ 417 Übergangsregelung zur Zahlungsfrist von Krankenhausrechnungen
1 Die von den Krankenhäusern bis zum 31. Dezember 2020 erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen sind von den Krankenkassen innerhalb von fünf Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen. 2 Als Tag der Zahlung gilt der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut oder der Übersendung von Zahlungsmitteln an das Krankenhaus. 3 Ist der Fälligkeitstag ein Samstag, Sonntag oder gesetzlicher Feiertag, so verschiebt er sich auf den nächstfolgenden Arbeitstag.
Ab 09.06.2021
§ 415 Übergangsregelung zur Zahlungsfrist von Krankenhausrechnungen, Verordnungsermächtigung
1Die von den Krankenhäusern bis zum 30. Juni 2021 erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen sind von den Krankenkassen innerhalb von fünf Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen. 2Als Tag der Zahlung gilt der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut oder der Übersendung von Zahlungsmitteln an das Krankenhaus. 3Ist der Fälligkeitstag ein Samstag, Sonntag oder gesetzlicher Feiertag, so verschiebt er sich auf den nächstfolgenden Arbeitstag. 4Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates die in Satz 1 genannte Frist verlängern.
Text in der Fassung des Artikels 1 Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz (DVPMG) G. v. 3. Juni 2021 BGBl. I S. 1309 m.W.v. 9. Juni 2021
Die von Breitmeier referierten aber nicht zitierten Urteile des 1. und 3. Senats des Bundessozialgerichts wurden ohne die vorgenannten ab dem 28.03.2020 gültigen Rechtsgrundlagen verkündet.
Zum Verhältnis zwischen Rechtsprechung und Gesetzgebung (hier BSG B1 und B3) letzter Teil des Absatz 1 Artikel 20 Grundgesetz:
Artikel 20 Absatz 3 Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland
(3) Die Gesetzgebung ist an die verfassungsmäßige Ordnung, die vollziehende Gewalt und die Rechtsprechung sind an Gesetz und Recht gebunden.
Sofern die Rechtsprechung Einwände gegen die Gesetzgebung haben sollte
Artikel 100 Absatz 1 Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland(1) 1Hält ein Gericht ein Gesetz, auf dessen Gültigkeit es bei der Entscheidung ankommt, für verfassungswidrig, so ist das Verfahren auszusetzen und, wenn es sich um die Verletzung der Verfassung eines Landes handelt, die Entscheidung des für Verfassungsstreitigkeiten zuständigen Gerichtes des Landes, wenn es sich um die Verletzung dieses Grundgesetzes handelt, die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes einzuholen. 2Dies gilt auch, wenn es sich um die Verletzung dieses Grundgesetzes durch Landesrecht oder um die Unvereinbarkeit eines Landesgesetzes mit einem Bundesgesetze handelt.
Eine gesetzliche Autorisierung für Körperschaften öffentlichen Rechts nach §4 SGB V Gesetze des deutschen Bundestages zu umgehen oder zu ignorieren ist nicht bekannt und auch nicht existent.
Der Gesetzgeber hat in den Vorschriften des §330 und §417 SGB V festgelegt, dass die Rechnung zu zahlen sind. Da steht nicht prüfen vor zahlen usw. usf. Das Recht der Rechnungsprüfung bis hin zur Annullierung ist durch die §330 und §417 SGB V mit Nichten eingeschränkt. Das durch die GKV willkürlich angenommene Recht der willkürlichen Zahlungskürzung oder Zahlungsverweigerung ist mittels §330 und §417 SGB V außer Kraft gesetzt.
Wenn die GKV Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Gesetze haben sollte ist der Weg zum Infragestellen der Gesetze oder Gesetzesteile der GKV bestens bekannt:
Das SG München 12. Kammer hat mit Beschluss S 12 KR 1865/20 vom 25.06.2020 Passagen des MDK-Reformgesetzes (DIMDI-Ergänzungen) dem Bundesverfassungsgericht zur Prüfung nach Artikel 100 Absatz 1 Grundgesetz vorgelegt (anhängig als 1 BvL 1120/20). Zitat aus dem Beschluss:
D. Überzeugung von der Verfassungswidrigkeit der Norm
Die Regelung des §301 Abs. 2 Satz 4 SGB V in der Fassung vom 11.12.2018 (BGBl. I. S. 2394) verstößt gegen den Vorbehalt des Gesetzes, Art. 20 Abs. 2 und 3, 87 Abs. 3 GG, gegen das aus dem Rechtsstaatsprinzip abgeleitete Verbot echter Rückwirkung, Art. 20 Abs. 3 GG i.V.m. dem im Rechtsstaatsprinzip verankerten Gewaltenteilungsgrundsatz, Art. 20 Abs. 2 Satz 2 GG.
Die Klägerin im o. g. Verfahren (GKV) hatte ein Rechtsgutachten veranlasst, in welchem die Verfassungswidrigkeit von §301 Abs. 2 Satz 4 SGB V (Fassung 11.12.2018) festgestellt wurde. Das Sozialgericht München 12. Kammer ist der Argumentation gefolgt.
Sofern diese GKV-Zweifel für §330 und §417 SGB V zutreffen sollten: GKV bitte klagen (siehe oben).
Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach §§2, 12, 70 SGB V greift nicht durch, gleichsinnig nicht ein Verweis auf die Beitragssatzstabilität nach §71 SGB V.
Laienhaft 1: Ein Banküberfall mit einer Beute vom 5 Mio EUR ist in aller Regel "wirtschaftlicher" als ein zumeist mögliches Erwerbsleben zum Erwerb der gleichen Summe. Der Banküberfall war und ist verboten und strafbar.
Laienhaft 2: Rein ökonomisch wäre der schnelle Tod von Kranken wirtschaftlicher für die gesetzliche (oder private) Krankenversicherung. Eine Herbeiführung dieses rein wirtschaftlich für die Krankenversicherung vorteilhaften Zustandes (Kostensenkung) ist bekanntermaßen nach dem Strafgesetzbuch der Bundesrepublik Deutschland durchweg eine Straftat.
Christaras
Sehr geehrter Herr Christaras,
vielen Dank für Ihre ausführlich argumentierte Antwort! Das hilft sehr!
Sehr geehrter Herr Breitmeier,
vielen Dank für Ihre Rückmeldung. Ja, es ging um einen stationären Behandlungsfall mit einem OPS aus dem AOP-Katalog. Und es ist in der Tat leider „üblich“, dass manche Kostenträger fast schon automatisch die Rechnung zurückweisen und erst danach eine medizinische Begründung anfordern (an MBEG-Anforderung an sich wäre nichts auszusetzen, warum muss gleich die Rechnung abgewiesen werden, erschließt mir nicht). Neu in der von mir zitierten Meldung der Kasse war oben drauf die Fristsetzung für eine MBEG mit einer Drohung, die Zahlung ansonsten ganz auszulassen.
Das ganze Prozedere mit Abweisung der Rechnung ist, wie gesagt, "üblich", aber wie auch Herr Christaras betont, nicht rechtskonform.
Hallo C-3PO,
auch wenn Christaras viel schreibt und zitiert, muss das nicht zwingend richtig sein.
Eine Rechnung wird erst dann fällig, wenn sie korrekt und vollständig erstellt wurde. Dazu gibt es Minimalforderungen. Darüberhinaus hat jeder Schuldner das Recht, eine Forderung auf seine Rechtmässigkeit zu prüfen, ich empfehle hier den Blick ins BGB oder noch besser: Sie fragen einen Juristen.
Kinderärzte wissen bestimmt vieles aber…
Guten Abend Herr Breitmeier,
es geht sicher nicht um die Länge des Beitrages.
In der Argumentation, die von Kassen als Begründung der Rechnungsabweisungen oft zitierte BSG-Urteile sind mit der neuen Gesetzgebung zu hinterfragen, finde ich erst mal keinen Widerspruch. Ob wir aufgrund dieses Beitrages unsere Vorgehensweise gleich ändern, werden wir in der Tat mit unseren Juristen klären.
Das Forum ist dazu da, die Meinungen auszutauschen.
Die Begriffe „vollständig“ und insbesondere „korrekt“ sind dehnbar.
Wie gesagt, die Anforderung einer MBEG,
hat zumindest irgendeine Grundlage.
Wohl gemerkt, die Anforderung einer MBEG, nicht die Zurückweisung einer formal korrekten Rechnung. Aber das nur am Rande.
Der Fantasie sind jedoch keine Grenzen gesetzt, und die Rechnungen werden abgewiesen
Sie sehen – man kann es unbegrenzt weitertreiben.
Und in diesem Trend sehe ich auch von mir zitierte neue Forderung, nicht nur eine MBEG zu erstellen, sondern innerhalb von 4 Wochen, sonst würde die Rechnung gar nicht beglichen.
Übrigens, meine Frage nach einer rechtlichen Grundlage einer solchen Forderung haben Sie nicht beantwortet. Natürlich sind Sie nicht dazu verpflichtet. Aber keine Antwort ist auch eine Antwort.
Viele Grüße
Hallo C3PO, hallo Herr Christaras,
lassen Sie uns bitte zunächst auf den Ausgangsfall fokussieren.
Im Falle eines stationären Behandlungsfall, der sich auf eine ambulant durchführbare Operation (Kategorie 1 und auch 2! [BSG Urteil v. 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R, Koronarangiographie, RNr. 22]) oder auf eine ambulant durchführbare Maßnahme (BSG vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R, Polysomnographie, RNr. 35) beschränkt, wird die Rechnung nicht fällig, sofern sich die Notwendigkeit der stationären Behandlung nicht erschließt
Sofern die Rechnung nicht fällig wird, muss sie auch nicht innerhalb der von Herrn Christaras bezeichneten (neuen) Fristen bezahlt werden. Das betrifft sozusagen die Phase davor (@ Hr. Christaras: Ihr Beispiel mit dem Banküberfall hat mir dennoch gut gefallen).
Im Grunde muss (!) die KK nicht einmal eine MBEG-Anfrage machen. Die Rechnung ist nicht fällig und die KK gerät nicht in Verzug. Die Frist nach § 275c Abs. 1 SGB V beginnt übrigens nicht zu laufen.
Dies ergibt sich aus der Rechtsprechung des 3. Senats. Auch wenn das Prinzip der "Waffengleichheit" (BSG vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R, RNr. 31) vom 1. Senat mit blumiger Formulierung anuliert wurde, können Sie darauf vertrauen, dass die Nichtfälligkeit von Rechnungen bei unzureichender Begründung in grundsätzlich ambulant durchführbaren Fällen nicht kassiert wird.
Die von C3PO aufgeführten phantasievollen Ausweitungen dieser Nachfragemöglichkeiten auch auf andere Fälle, verbunden mit einer faktischen Ausweitung der Prüfquote, weisen wir zurück. Zur Not ist das halt auch gerichtlich zu klären. Sofern nämlich die KK unzulässigerweise einwendet, die Rechnung sei in Ermangelung hinreichender Plausibilität der stationären Behandlungsbedürftigkeit nicht fällig, fällt sie auf die Nase. Im nachfolgenden SG-Verfahren kann die KK dann auch wegen Verfristung die Krankenunterlagen nicht mehr beiziehen. Die KK kann halt nicht beliebig Begründungen anfordern.
Viele Grüße
Medman2
Hallo C-3PO,
Wir sind uns schnell einig, dass die Punkte in Ihrer zweiten Aufzählungsreihe sicherlich ( noch?? ) nicht von der SG- Rechtssprechung gedeckt sind.
Natürlich ist es aus Krankenhaussicht auch legitim, die wegen Corona verkürzten Zahlungsfristen der Krankenkassen ins Feld zu führen. Andererseits dürfte es auch klar sein, dass ein solidarisch finanziertes System nicht jede beliebige Geldforderung ungeprüft begleichen kann und darf, die an sie herangetragen wird. Ich glaube auch nicht, dass Herr Christaras in seinem beruflichen oder privaten Umfeld so sorglos z.B. mit Handwerkerrrechnungen umgeht, wie sein Beitrag es für Krankenkassen fordert.
Ich bin als Arzt zurückhaltend mit rechtlichen Bewertungen. Da Sie aber explizit nachfragen, würde ich auf das BSG - Urteil von 2019 verweisen ( https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Ent…916BD2.1_cid359). In Rd 25 des Urteils steht:
„Nach stRsprdes BSG ist eine ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl hierzu BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 32 mwN; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R - KHE 2016/76 = Juris RdNr 26).“.
Zu diesen Mitwirkungsobliegenheiten gehören nach früheren BSG Urteilen z.B. medizinische Begründungen bei ambulant möglichen Eingriffen.
Ob die von Christaras zitierten Corona- Ausnahmeregelungen wirklich dazu führen, dass die Sozial-Kassen nicht ordnungsgemässe bzw. deshalb gar nicht fällige Rechnungen begleichen müssen, vermag ich nicht zu beurteilen. Der Gesunde Menschenverstand würde sagen: Nein!
Aber damit wäre natürlich immer noch nicht klar, welche Fehler im Einzelfall dazu führen, dass eine Rechnung nicht ordnungsgemäss erstellt und folglich nicht fällig wurde.
Mein ganz persönliches Fazit: Ich würde an Ihrer Stelle die Möglichkeit der MBeg nutzen.
Morgen,
Zu Breitmeiers Ausführungen:
Ob Kinderärzte viel oder wenig wissen ... der Bezug dieser Aussage zum Thema ist bitte was?
Ich empfinde diese Aussage als unangebrachte ad hominem Äußerung.
Und im übrigen - Sie geben als Berufsbezeichnung Arzt an - auch unkollegial.
Ihre spekulativen Mutmaßungen über meine Zahlungsweise bei Handwerkerrechnungen verbitte ich mir entschieden.
Zur Streitpunkt Zahlungsverhalten (einiger) gesetzliche Krankenversicherungen:
Es bestehen durch den Deutschen Bundestag beschlossene Vorschriften in Gesetzen der Bundesrepublik Deutschland, welche mit Gültigkeitsbeginn 28.03.2021 eingeführt worden sind.
Sie können und konnten nicht Gegenstand einer Rechtsprechung bis hin zum Bundessozialgericht sein, welche vor [!!!] dem 28.03.2021 verkündet wurde.
Wenn folgerichtig die Rechtsauffassung mutmaßlich illegales Vorgehen gegen die Rechtsauffassung mutmaßlich legales Vorgehen steht ist der Weg zur Sozialgerichtsbarkeit offen.
Gruß
Christaras
Hallo C-3PO,
aus dieser inzwischen emotional aufgeladenen Diskussion ( nicht von Ihnen!) möchte ich mich nun zurückziehen:
Laienhaft 2: Rein ökonomisch wäre der schnelle Tod von Kranken wirtschaftlicher für die gesetzliche (oder private) Krankenversicherung. Eine Herbeiführung dieses rein wirtschaftlich für die Krankenversicherung vorteilhaften Zustandes (Kostensenkung) ist bekanntermaßen nach dem Strafgesetzbuch der Bundesrepublik Deutschland durchweg eine Straftat.
Christaras
@ Christaras: der Bezug zum hier diskutierten Thema war welcher ?
Kollegialität ist im übrigen keine Einbahnstrasse.
Sehr geehrte Kollegen,
insgesamt ist das eine wirklich interessante Diskussion. Wir kämpfen auch immer wieder mit Rechnungsrückweisungen, insbesondere veranlasst durch die großen "Grünen" Kostenträger, jedoch nicht ausschließlich...
Die neue Gesetzeslage beschriebet tatsächlich nur Fälle bis zum 30.6.2021...was passiert danach??"
1 Die von den Krankenhäusern bis zum 30. Juni 2021 erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen sind von den Krankenkassen innerhalb von fünf Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen"
Und seit wann hält sich unser erster Senat an die Gesetzestexte? Ich sage nur "sachlich-rechnerische Prüfung" zur AWP
M.E. ist hier Vorsicht geboten, die SG- Rechtsprechung des ersten Senats wird nicht umfallen aufgrund de neuen Formulierungen in den Gesetzestexten zur KH Abrechnung..
Ich würde weiterhin die MBEG als nutzvolles Instrument nutzen, ohne überbordende Arbeit hinein zu stecken..
Eine zitierte "4 Wochenfrist" entbehrt jeglicher Grundlage..
Grüße in die Runde
