Kompatible Komplexbehandlung mit der PKMS

Hallo MiChu,

ich halte die Argumentation des Gerichts zur -nicht möglichen- Extrakodierbarkeit der Peritonitis für schlüssig. Gleichwohl bezeichnet das Exklusivum dem Grunde nach immer noch die Bezeichnung eines Krankheitszustandes, die – selbst wenn der Titel der Rubrik vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren ist – tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert ist (vgl. D013).

Im von Ihnen beklagten konkreten Fall führt dies tatsächlich zu einem faktischen Ausschluss, da es sich hier um identische Krankheitszustände handelt.

Ich erinnere mich an den Vortrag eines leitenden Mitarbeiters des InEK zu den DRG 2015 vor kanpp einem Jahr (es war nicht Dr. Heimig). Er berichtete davon, dass von DIMDI-Mitarbeitern bisweilen der Begriff des "exkludierenden Exklusivums" benutzt werde. Er hielt dieses auch für abwegig. Ihr Fall ist wohl solch ein Fall, wo sich das Exklusivum als exkludierend erweist. Der zugrunde liegenden Intention entspricht dies nicht.

Ich erinnere mich zudem, dass mir im Endeffekt Vergleichbares unlängst bei einer Kodierung begegnet ist. Ich weiß aber leider das konrete Beispiel nicht mehr.

Viele Grüße

Medman2

Zitat von MiChu

Im Gegensatz dazu kann der hier vorliegende Abrechnungsfehler ohne ärztliche Einschätzung allein aus den Abrechnungsdaten der Klägerin und den genannten Rechtsgrundlagen aufgedeckt werden.

Hallo MiChu,

um es nicht zu lang werden zu lassen, eine zweite Antwort.

Interessant sind die Ausführungen zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung. Fernab des angeblich eigenen Regelungssystems (warum soll es dafür keine 6-Wochenfrist geben) ist die Ausführung zum sachlich-rechnerischen Charakter zumindest nachvollziehbar. Etwas, das sich, ohne strittige Fragen der medizinischen Beurteilung im Einzelfal zu berühren, ohne ärztliche Einschätzung allein aus den Abrechnungsdaten und den Rechtsgrundlagen ergibt. Da wäre auch ein simpler Additionsfehler enthalten.

Was mich wundert ist, dass uns inzwischen von Kassen sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen angezeigt werden, die gleichwohl über den MDK erfolgen. Es gibt da auch große Kassen, die meinen, dass jedwede Frage zur Kodierung eine sachlich rechnerische Richtigkeitsprüfung sei. Das kann ich nun den Ausführungen des Gerichts nicht entnehmen.

Viele Grüße

Medman2

Hallo,
Zur Problematik
Hauptdiagnose K57.20 und Nebendiagnose K65.0

Können Sie sich keine Situationen vorstellen in denen beide kodiert werden können?
Wenn ja, sind Sie der Meinung das dies die Krankenkasse ohne MDK bewerten kann?

In der mündlichen Verhandlung war für das Gericht klar: Exklusiv bedeutet das es nicht kodiert werden darf. Egal was das DIMDI in den FAQs schreibt.

Hallo Michael,
aktueller Fall von Mir:
Operation ==> Entlassung ==> WA wg Anastomoseninsuffizienz mit Peritonitis und FZL wg. Komplikation. Kasse sagt Exkl. und darf NICHT kodiert werden - wir sagen DOCH, da unabhängiges Krankheitsbild - weiter sind wir noch nicht

Hallo,
genau.
Und wenn dann das ganze noch in einem Aufenthalt ohne zwischenzeitliche Entlassung erfolgt....
Viel Spaß
Ich denke hier sollte mal der MDK eingeschaltet werden.

Hallo,

das ist der klassische Fall: Peritonitis als Komplikation (Folge der Anastomoseninsuffizienz) nach Resektion wg. Divertikulitis. Da die Peritonitis nicht durch die Divertikelerkrankung, sondern als Folge der Operation (quasi zweizeitig) aufgetreten ist, ist die zusätzliche Kodierung der K65.0 neben der Divertikulitis korrekt - vom MDK ohne Bedenken so akzeptiert.

P.S. Das Ganze gehört inzwischen eigentlich nicht mehr in diesen Thread...

hallo!

wenn ich zur Rechnungsprüfung ein kleines Programm schriebe, dann wäre die Kombination K57.2- mit K65.0 immer als verdächtig dabei.
Nicht dagegen, wenn diese Kombination durch den Kode K91.83 erklärt wird.

mfg ET.gkv

Hallo,

Zitat von ET.gkv

hallo!
... dann wäre die Kombination K57.2- mit K65.0 immer als verdächtig dabei...

Verdächtig ist ok.
Aber können Sie Ihre Entscheidung wirklich ohne medizinische Überprüfung fällen?

Hier ist das Gericht aber davon ausgegangen das es entsprechend dem Exklusivum kein K65,- neben einer K57.- geben kann.

Zitat von MiChu

Hallo,
Zur Problematik
Hauptdiagnose K57.20 und Nebendiagnose K65.0

Können Sie sich keine Situationen vorstellen in denen beide kodiert werden können?
Wenn ja, sind Sie der Meinung das dies die Krankenkasse ohne MDK bewerten kann?

In der mündlichen Verhandlung war für das Gericht klar: Exklusiv bedeutet das es nicht kodiert werden darf. Egal was das DIMDI in den FAQs schreibt.

Hallo MiChu,

stimmt, die Möglichkeit einer Peritonitis z.B. als Folge einer Anastomoseninsuffizienz habe ich nicht bedacht.

Nun bin ich auch kein Vertreter der Auffassung eines "exkludierenden" Exklusivums. Vielleicht stimmen Sie aber mit mir darin überein, dass aufgrund der Angaben im ICD zumindest die Kodierung der "primären" Peritonitis im Bereich der Divertikelperforation bei K57.2- im Ergebnis nicht vorgesehen bzw. ausgeschlossen ist. Und dies, obwohl durch ein Exklusivum keine Exklusion intendiert ist.

Das grundsätzliche Verständnis des Gerichts "Exklusiv bedeutet, dass es nicht kodiert werden darf" ist schlicht falsch, im Ergebnis kann es gleichwohl im speziellen Einzelfall darauf hinauslaufen.

Zur Beurteilung dieser komplexen Situation ist medizinischer Sachverstand sicher erforderlich. Aus diesem Grund handelt es sich hier auch nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung nach den Kriterien des Gerichts (strittige Fragen, die keiner medizinischen Beurteilung im Einzelfal bedürfen).

Wenn man diese Kriterien, die für mich nachvollziehbar sind, aber zugrunde legt, verwundert doch, das solche als sachlich-rechnerisch annoncierten Prüfungen reihenweise vom MDK durchgeführt werden.

Viele Grüße

Medman2