Kostenübernahme "Wartetage"

  • Hallo Forum


    Ich habe gerade ein Problem mit „Wartetagen“ soll heißen ein Patient ist Verlegungsfähig (Reha-fähig) kann aber erst einige Tage später verlegt werden, weil die aufnehmende Einrichtung vorher keine Kapazitäten hat.


    Die Kassen lehnen nun zunehmend die Kostenübernahme für solche „Wartezeiten“ ab, weil der Aufenthalt nicht medizinisch begründet sei.


    Konkretes


    Beispiel 1 :


    Eine Patientin wird mit Angina Pectoris aufgenommen. Recht schnell wird eine operationswürdige 3-Gefäss-Erkrankung diagnostiziert, die Patientin stabilisiert und alle präoperativen Maßnahmen durchgeführt. Nun vergeht noch 1 Woche bis die Patientin verlegt werden kann. Der MDK urteilt, das die Patientin nicht entlassfähig ist, dass aber die Operation schon eine Woche früher möglich gewesen wäre. (Frage wo?)


    Beispiel 2 :


    Hallo Forum


    Bei Hüftendoprothesen Rechnen wir bis zum Wundheilungsdatum die A-Fallpauschale ab. Danach Tagesgleiche Pflegesätze, wenn die Verweildauer nicht für die B-Fallpauschale ausreicht, sonst B-Fallpauschale.


    Nun ergeben sich häufiger „Wartezeiten“ zwischen Wundheilungsdatum und Verlegung in die anschließende Reha. Die KK argumentiert der Patient sei nach erreichen des Wundheilungsdatums Reha-fähig und verweigert die Kostenübernahme für die „Wartetage“ zwischen Wundheilungsdatum und Verlegung in die Reha.


    Wie ist bitte die rechtliche Lage für solche „“systemimmanenten“ Wartetage?


    Was habt Ihr für Erfahrungen mit den KK ?


    Gruß und Dank im Voraus


    Janus-MK

  • Hallo Dr. Helfrich,


    formaljuristisch haben hier in Hamburg die Krankenkassen recht, denn im Vertrag nach § 112 SGB V ist für Hamburg geregelt, dass es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung handeln muss. Andererseits kann man einen Patienten in der Regel nicht bei Feststellung der Reha-Fähigkeit binnen 24 Stunden verlegen.
    Wir nutzen daher 2 Möglichkeiten:
    1. Den zuständigen Case-Manger der Krankenkasse (möglichst frühzeitig) einschalten
    2. in gut dokumentierten Fällen klagen.


    Gruß


    M. Nast
    Medizincontrolling
    Bethesda AK Bergedorf
    Hamburg

  • Hallo, ein weiteres Beispiel sind Schlaganfall-Patienten. Hier hängt der Behandlungserfolg entscheidend von der Kontinuität der rehabilitativen Komplexbehandlung ab und nicht immer ist eine "zeitgerechte" Verlegung zur neurologischen Reha möglich. Die Finanzierung der "Wartezeit" ist keine medizinische, sondern eine rein leistungsrechtliche Entscheidung. Das sieht auch der MDK so. Wir haben versucht, den Spieß umzudrehen und haben bei der AOK nachgefragt, wie sie hier Ihrer Mitverantwortung für die Versicherten im Rahmen der Behandlungssteuerung gerecht zu werden gedenkt. Letztlich ist es kein Organisationsverschulden des Krankenhauses, wenn weiterführende Leistungen in der Region nicht "zeitgerecht" zur Verfügung stehen. Interessantes Ergebnis: Wir haben in den Einspruchsverfahren zwar formal nicht Recht bekommen, die AOK hat jedoch diese Fälle nach unserer Ankündigung der Klageerhebung kommentarlos bezahlt.
    Herzliche Grüße!

  • Hallo zusammen,


    auf einer Fortbildung sagte unser Arzt vom Geriatrischen Schwerpunkt, daß die Planung und Information möglicher Reha-Klinik zum frühestmöglichen Zeitpunkt in die Wege geleitet wird, oft schon kurz nach Aufnahme. Bei einer Veranstaltung des VKD (Verband KH-Direktoren) wurde von der BWKG angeregt, sich als KH ein zweites Standbein "Pflege" zu schaffen: Kurz- od. Langzeitpflege als Übergang zur Reha usw. Es gebe da verschiedene Möglichkeiten, um die Zeitpuffer und die Flexibilität zu schaffen, die oftmals benötigt werden.


    --
    Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Ich habe, und das nimmt mir Herr Konzelmann hoffentlich nicht übel, erhebliche Zweifel an der allgemeinen Praktikabilität einer solchen Direktorenempfehlung.

  • Guten Morgen aus der schon wieder viel zu warmen (zum Arbeiten) Kurpfalz,


    ich finde die Anmerkungen von Herrn Konzelmann sehr wohl bedenkenswert. Von Politikerseite haut man uns immer wieder um die Ohren wie viel besser es im Ausland doch alles sei, sehr wohl vergessend oder ignorierend, dass wir in unserem System durch diverse Systemunterschiede, -mängel garnicht so sein können wie im Ausland (z.B. ambulante pflegerische Versorgung i.V.m. frühzeitiger Entlassung). Aber an einem können wir uns sehr wohl ein Beispiel nehmen - wenn man sich die via WWW erhältlichen australischen Pathways ansieht, wird man feststellen, dass bei der Aufnahme, noch bevor der Patient in die medizinischen Mühlen gerät, die Entlassung vorbereitet wird (Pflege erforderlich?, wieviel Pflege ?, wer pflegt?, adäquates Wohnumfeld vorhanden ?, was ist zur Pflege erforderlich aber nicht vorhnden ?, etc. etc. etc.).
    Wir sind in unserem Hause gerade dabei den Aufnahmeprozess zu analysieren und unter Fehler- und bisherige Schwachstellen Vermeidung und Miteinbeziehung des o.g. neu zu organisieren.
    Weiterhin hat unser Haus mit einem ambulanten Pflegedienst einen Vertrag geschlossen, dass dieser eine Kurzzeitpflege in unseren Räumlichkeiten betreibt. Personell und finanziell völlig getrennt vom Haus, zahlen nur Miete an uns (genaue Konditionen kenne ich nicht, würde ich hier aber auch nicht unbedingt ausbreiten) 20 - 30 Plätze, auch extern belegbar, mit Vorrang für Patienten aus dem Haus, Versorgung durch den Hausarzt (hat den angenehmen Nebeneffekt, dass dadurch die Kontakte zu den Niedergelassenen intensiviert werden - z.B. Übergabe am Patient), KV-Zentrale auch im Haus für kleine Notfälle, große Notfallversorgung optimal durch den hausinternen Notfalldienst (Qualitätsvorteil für den Pflegedienst) analog dem Notarzt.
    Wir sehen eine solche Kooperation als für beide Seiten unbedingt nutzbringend an. Wir haben den Weg der Kooperation gewählt, da das rhld-pf. Heimgesetz über 30 Jahre alt ist und damals Pflege etwas dauerhaftes wahr und dementsprechend bei den Forderungen die Umstände einer Kurzzeitpflege überhaupt nicht berücksichtigt sind, was für uns bedeutet hätte eine komplette eigene Infrastruktur mit Verwaltung, Einkauf, Abrechnung etc. etc. aufbauen zu müssen, was wir nicht wollten und konnten. Der ambulante Pflegedienst hatt das alles schon und musste nur ein wenig erweitern.


    --
    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    MedizinController
    Städt. Krankenhaus
    Frankenthal (Palz)

    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    [glow=#FF0000,3]MedizinController[/glow]
    Stadtklinik Frankenthal

  • Hallo, Herr Hönninger!
    Bei diesem Thema sehe ich drei Kernfragen:


    1. Können Wartetage vermieden werden?
    2. Wie werden "Wartetage" vergütet?
    3. Wie ist das Behandlungsergebnis bis zur Reha qualitativ zu sichern?


    Die erste Frage ist oft nicht durch das Krankenhaus zu vertreten. Wenn ich Sie richtig verstehe, erzielen Sie für die Patienten in der Kurzzeitpflege keine Erlöse, von Mieteinnahmen abgesehen, Ihnen entstehen demgegenüber aber auch keine Kosten. Immerhin besser als nichts.
    Haben Sie den Eindruck, daß die Behandlungsqualität in der Kurzzeitpflege mit der im Akutkrankenhaus oder in der speziell ausgerichteten Reha-Klinik annähernd vergleichbar ist?


    freundliche Grüße!


    8)



  • Hallo,


    Zu 1)
    Es besteht gemäß Sozialgesetzbuch eine Mitwirkungspflicht der Krankenkasse, die Einschaltung des case-managers zeigt in der Praxis eine deutliche Beschleunigung und Verbesserung, z.B bei Reha-Terminen .


    Zu 2)
    Wartezeiten sind volkswirtschaftlich betrachtet Verschwendung, warum soll es dafür Geld geben?

    Zu 3)
    was fehlt sind innovative Strukturen und sektorübergreifende Behandlungen. Hier besteht noch erheblicher Bedarf in unserem Land.
    In Australien funktioniert es
    Beispiel:


    Hospital in the home: a randomised controlled trial
    Gideon A Caplan, John A Ward, Nicholas J Brennan, Janis Coconis, Neville Board and Ann Brown


    MJA 1999; 170: 156-160
    http://www.mja.com.au/public/issues/feb15/caplan/caplan.html


    Gruß
    E.Rembs

  • Guten Morgen


    1. zu 100% werden sie sich sicher nicht vermeiden lassen, aber mit einer konsequenteren Planung unter Einbeziehung der von Herrn Rembs zitierten Möglichkeit (insbesondere, da ich denke wir sind's auch ein wenig selber schuld, da wir's uns die ganze Zeit haben gefallen lassen, dass die KK immer nur kritisiert und Rechnungen gekürzt haben, ohne ihren eigenen Verpflichtungen nachzukommen) bin ich überzeugt, dass es deutlich weniger werden könnten. Aber nicht nur wir selbst, auch unsere Verbände müssen in dieser Beziehung ein wenig aktiver für uns werden. Ich würde mir eine zentrale Koordination für diesen Bereich wünschen, vereinfacht: "Hallo hier ist Krankenhaus XY, wir werden am xx.xx.2003 einen Patienten mit ... entlassen und brauchen für ihn ein ...-Bett. Wo wäre denn eines frei?" So könnte man m.E. in diesem Bereich eine gleichmäßigere Resourcenauslastung erreichen und auch dem Akutversorgungsbereich gleices ermöglichen. Sowas wird aber nur mit der entsprechenden politischen Motivation möglich werden, genauso wie erreicht werden muss, dass der Nach-Akutversorgungsbereich sich in den DRG`s besser wiederfindet. Alles eine verdienstvolle Aufgabe für unsere Verbände.
    2. wie Herr Rembs schon schrieb
    3. aus den von Herrn Rembs bereits angeführten Gründen sicherlich (noch) eine kleine Archillesferse des ganzen. Wir für uns hier versuchen (da steht uns bei den Niedergelassenen noch eine Menge Arbeit bevor) in Kooperation mit dem Hausarzt, da unsere Physiotherapie eine ambulante Zulassung hat, die Qualität weiterzuführen. Gleichzeitig ist in der Kooperation bereits festgelegt, dass durch uns die dortigen Pflegekräfte (der ambulante Partner hat sich verpflichtet nur examiniertes Pflegepersonal einzusetzen, darauf wurde bei Abschluss der Kooperation geachtet) für diese besonderen Fälle (der Patiet, der zum Pflegefall geworden auf einen Heimplatz wartet, wird sicher auch so adäquat versorgt) noch eine besondere Schulung erfahren werden. Garantien haben wir natürlich für nichts, aber wir versuchen mal neue Wege zu gehen und durch ständige kritische Reflexion Fehler oder Fehlentwicklungen (hoffentlich) frühzeitig zu erkennen. Denn darauf zu warten, dass jemand anderer unsere Probleme löst bringt nix (Wer zu spät kommt, ....) Schließlich ist unsere gesamte Wissenschaft nur durch try and error da wo sie heute ist.


    --
    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    MedizinController
    Städt. Krankenhaus
    Frankenthal (Palz)

    Michael Hönninger
    FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
    [glow=#FF0000,3]MedizinController[/glow]
    Stadtklinik Frankenthal

  • Liebe Gemeinde,
    unser Unternehmen realisiert derzeit ein Projekt der Integrierten Versorgung, wir verfügen über sektorübergreifende Angebote mit einer Sozialstation (Kurzzeitpflege), einem Altenheim, einer geriatrischen Tagesklinik und einer Poliklinik in gleicher Trägerschaft. Wir pflegen einen (persönlichen) Kontakt zu den Geschäftsstellenleitungen und Fallmanagaern der großen Kassen. Das von Janus-MK angefragte Problem der Wartetage ist auch damit nicht immer abzufangen. Da mir (und meiner Geschäftsführung) hier ein pragmatischer Ansatz näherliegt als (sicher lobenswerte) gesundheitspolitische oder volkswirtschaftliche Überlegungen, halten wir's wie folgt:
    Ist in bestimmten Fällen eine nahtlose Verlegung zur Reha nicht zu organisieren und bedarf der Patient zur Erhaltung des in der stationären Akutbehandlung erzielten Behandlungsergebnisses spezieller qualifizierter Therapieangebote, dann verbleibt er wegen der Behandlungskontinuität im Krankenhaus. In diesen Fällen einigen wir uns leistungsrechtlich mit den Kostenträgern, den MDK braucht man dafür nicht. In besonders harten Fällen haben Sie sicher mit einem 60%-Angebot an die Kostenträger Erfolg.


    Möge die Macht mit Euch sein.
    ;) ;)