MDK Gutachten fordert ambulante Abrechnung, jedoch liegt keine Ermächtigung vor

  • Liebe Forumsgemeinde/Mitstreiter,


    wir sind auf der Suche nach einem Urteil bei dem festgelegt wurde, dass die KK auch eine ambulante Abrechnung akzeptieren muss, wenn es der MDK fordert?


    Hier ein Beispiel/Fakten:
    Die MDK Begutachtung vom 10.12.2015 ergab eine primäre Fehlbelegung (Ersteinstellung Schlaflabor)
    Wir sollen den Fall ambulant abrechnen
    Der Fall ist aus 2014


    1. Szenario:
    Wir haben keine KV- Ermächtigung für 2014 -Schlaflaborfälle ambulant abzurechnen....Also wie sollen wir der Forderung des MDKs nachkommen mit der KV abzurechnen?


    2. Szenario:
    Wir haben eine Ermächtigung für Schlaflaborfälle ....aber die KV Abrechnung ist nur für das laufende Quartal und das letzte Quartal möglich....Also wie sollen wir der Forderung des MDKs nachkommen mit der KV abzurechnen?


    Sind wir berechtigt eine ambulante Rechnung an die Kasse zu stellen? Es gab doch ein Urteil, welches die Kasse verpflichtet die erbrachten Leistungen in irgendeiner Form zu vergüten.


    Über Hinweise würden wir uns sehr freuen!


    VG

  • Hallo,


    der MDK kann keine ambulante Abrechnung fordern oder feststellen. Der MDK stellt lediglich eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit fest oder auch eine primäre Fehlbelegung, das hat nichts (!) mit der Abrechnung zu tun (Beispiel: eine Leistung ist nicht im Katalog nach §115b aufgeführt, ist aber trotzdem ambulant erbringbar).


    Hier müssen Sie mit der KV (wegen Ermächtigung) oder der Kasse sprechen (vorstationär, Festbetrag oder ähnliches). Manche Kassen sind da flexibel, andere nicht.


    Gruß
    zakspeed

  • Hallo,


    danke für die Antwort...
    ja das der MDK keine ambulante Abrechnung an sich fordern kann, ist klar...jedoch habe ich es noch nie erlebt, dass eine Kasse trotz MDK Gutachten eine andere Entscheidung trifft...zu Gunsten des KH...war vielleicht von mir unglücklich formuliert und zu einfach dargestellt... :whistling:


    Mit der Kasse haben wir schon mehrmals verhandelt...Leider müssen wir da immer ein Kompromiss eingehen, dass die eine Hälfte der Fälle bezahlt wird und die andere Hälfte nicht....die KV ist noch sturer...


    Mir war halt so als ob es da mal eine Urteil gab, dass die Kasse verpflichtet ist die Leistung zu bezahlen....


    Hat kein anderes KH solche Probleme?

  • Guten Morgen,


    ich fürchte, jedes.


    merguet

  • Hallo,
    das ist eben das Problem, wenn kritiklos und ohne Bezug auf die gesetzlichen Regelungen (stationär nur wenn nix anderes mehr geht) die Patienten stationär behandelt werden.
    Wurde denn die stationäre Behandlungsnotwendigkeit bei Aufnahme tatsächlich geprüft oder ging es darum die Schlaflaborplätze vollzumachen? Ist sarkastisch formuliert, aber mitunter drängt sich dieser Eindruck auf.


    Und gerade die Schlaflaborfälle sind durch die Vorgaben des GBA (BUB-RL) relativ eindeutig geregelt. Wurde nach denen verfahren?
    Und die Erbringung von elektiven Leistungen aus dem Graubereich zwischen ambulant/stationär OHNE vorherige Klärung der Kosten ist ein mutiger Akt, um es mal vorsichtig zu formulieren.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,


    Schlaflabor war hier als 1 Beispiel genannt...da geht es vor allem um teilstationär vs ambulant....wieso dann noch teilstationäre Sätze verhandeln....


    Aber es gibt, da können mir denke ich einige zustimmen, zahlreiche unterschiedliche Fallkonstellationen bei denen dies auch zutrifft. Seien es reine diagnostische Aufenthalte von alleinstehenden alten Damen bis hin zu Fällen bei denen eine Behandlung/Diagnostik im ambulanten Bereich nicht zumutbar bzw mit hohem zeitlichen Verschiebungen anzunehmen ist....dies sind nur grobe Beispiele....


    Verstehen Sie mich nicht falsch, natürlich weiß ich das dies ein generelles Problem ist und schon immer bestand usw. darauf will ich auch gar nicht hinaus...diese Diskussionen gibt es ja nun schon zahlreich....


    Aber wenn ich diese Fälle nicht ambulant abrechnen kann (selbst wenn ich will) und die Kasse keinen Kompromiss eingeht bezüglich einer vorstationären Behandlung...und bei den meisten Fällen sind es nun auch oft "weiche" Faktoren die reinspielen...stehe ich als KH mit dem Fall da und erhalte keinerlei Vergütung und habe den Fall kostenlos erbracht...


    Und wir waren der Meinung das dies mal vor Gericht geklärt wurde.
    Dabei wird nicht betrachtet ob dies nun gerechtfertigt ist, dass wir solche Fälle stationär erbracht haben....


    Muss die Kasse eine ambulante Abrechnung bezahlen, wenn Sie dies von uns verlangt und eine KV Abrechnung nicht möglich ist (Aus welchem Grund auch immer)?!

  • Hallo,
    die Prüfung geht nur danach, ob unter Anwendung des §39 SGB V eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig war oder nicht. Da geht es an keiner Stelle darum, ob und wie das Ganze vergütet wird. Und der MDK wird nicht sagen, nach welchem Regelwerk sie was abrechnen müssen; der wird nur sagen stationär JA oder NEIN. Und bei Nein müssen Sie dann das passende suchen. Und die Punkte die Sie aufgeführt haben, sind genau das Problem. Hier wird eben nicht im Vorfeld geplant und geschaut, sondern man versucht hinterher, den Scherbenhaufen aufzukehren. Und die von Ihnen genannten Grenzen der Zumutbarkeit sind von den Sozialgerichten sehr sehr weit gesteckt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo LisaStudent,
    sie meinen bestimmt das Urteil B3 KR 4/03R von 2004 (siehe Anhang und dort Pkt. 33).
    LG aus dem verschneiten Sachsen
    D. Zierold

    Liebe Grüße aus Sachsen
    D. Zierold

  • Hallo Fr Zierold,


    ja das sieht sehr gut aus! Vielen Dank!!!!!!!


    LG aus dem verschneiten Erzgebirge :thumbsup:

  • Hallo LisaStudent,


    kleiner Nachtrag noch zum Beispielfall Schlaflabor: die Polysomnografie steht im AOP-Katalog und lässt sich eigentlich recht ansehnlich abrechnen.


    Grüße, Emilia

  • Hallo Emilia,


    :| im AOP?! Wäre mir neu X/ 1-790 Kardiorespiratorische Polysomnographie


    VG

  • Hallo LisaStudent,


    Sie haben Recht, es steht nicht im AOP-Katalog, sondern im EBM (30901). Erfahrungsgemäß findet sich mit den meisten Kostenträgern ein Weg, die Polysomnografie ambulant (wie auch immer) abzurechnen, auch wenn keine KV-Ermächtigung vorliegt.
    Insbesondere bei großem Leistungsvolumen kann es seit dem einschlägigen BSG-Urteil hilfreich sein, sich bereits vor der MDK-Prüfung mit den Kostenträgern abzustimmen. (s.o. Thema "Scherben zusammenkehren" von Herrn Horndasch).


    Beste Grüße, Emilia