Drei von vier Kliniken haben Probleme mit Abrechnungsbetrug und Arbeitsschutzverstößen

  • „In der Vergangenheit haben sich rund die Hälfte der Krankenhausabrechnungen, die ein zweistufiges Prüfverfahren durchlaufen haben, als falsch erwiesen,“ sagt Florian Lanz, Sprecher des GKV-Spitzenverbandes. Von der Abrechnung nicht vorhandener Beatmungsstunden bis hin zu Operationen, die es überhaupt nicht gab, sei alles vertreten.


    Noch undifferenzierter ging es auch nicht...
    <X

    Grüße aus dem Allgäu ^^

  • "nicht vorhandene" oder wegen differierender Ansichten über Kodierregeln nicht anerkannte Beatmungsstunden ist m.E. doch ein erheblicher Unterschied. Aber schön zu sehen, dass das Gespenst der 50%-Falschabrechnung mal wieder seinen jährlichen Auftritt hat... ||
    frustrierte Grüße
    RA Berbuir

  • "The same procedure as every year, Miss GKV."


    VG
    F15.2

    Grüße aus dem Allgäu ^^

  • Guten Abend,


    Rechtsnormen müssen angewendet und ausgelegt werden, Kodierregeln auch. Dabei gibt es Spielräume, die zu nutzen sind - ohne die oft schlecht sichtbaren Seitenlinien zu übertreten. Beim Balancieren auf diesen Linien wird schon mal der eine oder andere einen Fehltritt machen, zumal das lukrativ sein kann und regelmäßig nicht geahndet wird 8) . Und zusätzlich gibt es den Fehlerteufel. (Abrechnungs)-Betrug liegt erst dann vor, wenn vorsätzlich eine Tatsache vorgetäuscht und ein Irrtum erzeugt wird und dieser wiederum zu einer Vermögensverfügung führt. Unter den durch Kassen und MDK geänderten Abrechnungen dürfte der Anteil solcher vorsätzlichen Täuschungen eher gering sein. Und er ist schwer zu identifizieren und nicht immer sicher abzugrenzen. Die Grenzen zwischen zulässiger Abrechnungsoptimierung, Abrechnungsfehlern und Straftaten sind unsicher und in der Strafrechtsdogmatik bislang noch nicht abschließend geklärt. Dabei soll es dann auch noch auf die Sprachgepflogenheiten des Kommunikationskreises ankommen ?( . Abrechnungsmanipulationen im Krankenhaus werfen dabei subtile Abgrenzungsfragen an der Schnittstelle zwischen Strafrechtsdogmatik und Sozialversicherungsrecht auf. Das ist ein Grund dafür, warum es trotz der wiederholt geäußerten Anschuldigungen kaum konkrete Fälle aus diesem Massengeschäft gibt. Die Hunde bellen, aber sie beißen nicht. Denn sie wissen gar nicht genau, ob sie dann nicht auf Granit beißen.
    Man muss eben nicht nur wollen. Man muss auch können ;):D


    Dabei gibt es natürlich schon Sachen, auch häufige Sachen, wo man (also ich) so ins Zweifeln kommt.
    Wenn man sich beispielsweise bei der Aszitespunktion erlösoptimierend über die Kodierempfehlung der DGVS hinwegsetzt. Oder nach der Streichung der Arthroskopie bei Gonarthrose aus dem Leistungskatalog der GKV plötzlich unter anderer Diagnose dieselbe Leistung weiter verkauft. Oder man jeden Patienten, der zur Abklärung über die ZNA ging, als vollstationär abrechnet. Aber das ist natürlich rein subjektiv....


    Gruß


    W.

  • Auch in diesem Kassen- und MDK-nahen Kommentar wird in alter Tradition schön auf die Krankenhäuser gezielt. Erst nett allgemein Bekanntes darstellen, um dann mit offensichtlichen Betrugsstrukturen von KHs aufzuhören. Natürlich rein spekulativ/subjektiv.... Es langweilt einfach nur!! Eigenreflexion? Völlige Fehlanzeige!


    Vielleicht ersparen Sie mir und allen anderen Mitgliedern ihre weiteren Ausführungen an dieser Stelle? Das wäre ein Schritt in die richtige Richtung. Melden sie sich doch einfach wieder, wenn Sie die Verfehlungen in Ihrem "Lager" darstellen.


    Vielen Dank!

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    2 Mal editiert, zuletzt von D. D. Selter ()

  • Lieber Herr Selter,


    „Der Begriff Compliance steht für die Einhaltung von gesetzlichen Bestimmungen, regulatorischer Standards und Erfüllung weiterer, wesentlicher und in der Regel vom Unternehmen selbst gesetzter ethischer Standards und Anforderungen.“ – Eberhard Krügler(Quelle: Wikipedia)


    Hier hat jetzt die Beratungsgesellschaft für die Rhön-Kliniken gearbeitet. Das ist nicht GKV. Das ist auch nicht MDK. Und auch nicht "same procedure". Das ist Klinik-Konzern. Und die Beratungsgesellschaft stellt fest und der Konzern (!) veröffentlicht: Es gibt ein ernstes Kriminalitätsproblem - und wenn das hier diskutiert wird, versuchen Sie, Kritiker zu diskreditieren???


    Warum tun Sie das?


    Gruß


    W.

  • Hier findet man den Bericht in voller Länge.



    Hier hat jetzt die Beratungsgesellschaft für die Rhön-Kliniken gearbeitet. Das ist nicht GKV. Das ist auch nicht MDK.

    Dem möchte ich ein wenig widersprechen.


    Im o.g. Artikel heißt es: "EY hat die Umfrage gemeinsam mit dem Deutschen Krankenhaus Compass, einer Compliance Beratung für Krankenhäuser und dem Gesundheitsdienstleister Rhön Klinikum durchgeführt."
    In der Studie selbst ist soweit ich es erkennen kann auch keine Auftragsvergabe von den Rhön-Kliniken ersichtlich. Aber ich lasse mich gerne vom Gegenteil überzeugen.



    Im Artikel werden hierbei mehrere Positionen vermengt und mMn unsauber getrennt!

    Zitat von Florian Lanz, Sprecher des GKV-Spitzenverbandes

    „In der Vergangenheit haben sich rund die Hälfte der Krankenhausabrechnungen, die ein zweistufiges Prüfverfahren durchlaufen haben, als falsch erwiesen,“ [...] Von der Abrechnung nicht vorhandener Beatmungsstunden bis hin zu Operationen, die es überhaupt nicht gab, sei alles vertreten.

    In der Studie selbst:

    Zitat von S. 38


    Weitere Risiken entstehen im Zusammenhang mit einer fehlerhaften Abrechnung. Im Rahmen dieser Studien wurden die unterschiedlichen Varianten des Abrechnungsbetrugs einzeln abgefragt.


    Aus dem Bericht geht jedoch keine weitere Aufschlüsselung des "Abrechnungsbetruges" hervor. Des Weiteren erfolgt im Bericht keine spezifische Definition/Beschreibung welche Sachverhalte unter Abrechnungsbetrug fallen.
    Wenn wir jeden Fall der seitens des MDK bspw. als med. notwendige Kürzung der Verweildauer als Abrechnungsbetrug sehen, die seitens der Kliniken jedoch als begründet erachtet werden, verwässert sich dieser Bericht.
    Aktueller Mehrwert vorerst gleich null in meinen Augen.


    Und ja, ich bleibe bei meinem "same procedure".
    Es ist nicht ersichtlich, dass der Autor des Artikels um eine Stellungnahme seitens der DKG o.a. gefragt hat, dafür aber das Zitat eines Vertreter der GKV wirksam mit einer mglw. aus dem Zusammenhang gerissenen Textstelle aus dem Bericht hernimmt.
    Und dieses Vorgehen ist bedingt bekannt.


    Schönes Wochenende wünscht
    F15.2

    Grüße aus dem Allgäu ^^

  • Vielen Dank, Willis, für die mir schon bekannte Definition von Compliance. Jede weitere Unterhaltung mit Ihnen ist für mich wenig erhellend. Es war Ihr "subjektiver" Kommentar (wo Sie so ins Grübeln kommen....) gemeint, was man beim Lesen meines Posts unschwer erkennen kann. Die Vergangenheit zeigt, dass Sie in Diskussionen keinerlei Reflexion an den Tag legen, sondern lediglich all die Betrügereien in Kliniken aufdecken wollen. Ich diskreditiere keine Kritiker, ich halte Betrug für verwerflich, ich poche hier in all meinen Statements immer auf Regeleinhaltung, daher ist Ihr Vorwurf witzlos. Ich werde einfach gar keine Reaktion mehr auf Ihre Einlassungen hier im Forum machen, da ich definitiv keinen Gewinn darin sehe.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Lieber Herr Selter,


    mal verliert man, mal gewinnt der andere....


    Compliance ist ein schwieriges Thema und wird gern als Nestbeschmutzung gefühlt. Was aber fehlende Compliance im Unternehmen anrichten kann und welche Risiken das birgt, haben z. B. Siemens und VW eindrucksvoll gezeigt. Deshalb ist das gute Unternehmen nicht nur offen für die Diskussion von ethischen Problemen und Regelverstößen: Es sucht diese Diskussion sogar. Und genau das hat jetzt hier Rhön in Zusammenarbeit mit dieser Beratungsfirma getan. Auch auf Seiten der GKV wird Compliance angenommen und umgesetzt, siehe gerade die hier auch angesprochene Veröffentlichung des RSA-Diagnosen-Manipulationsproblems durch den Chef der TK.


    Der rüde Umgang mit Kritikern und das Negieren oder Verstecken von Problemen führt zu Haftungsrisiken, die z. B. bei VW das Leben für die Konzernspitze aktuell ziemlich schwierig machen. J. Engelhard hatte mit seinem Beitrag "Mit einem Bein im Knast" in f&w 3/2013 drastisch auf ähnliche Probleme in Krankenhäusern hingewiesen.
    Und auch Prof. Kersting hat im letzten November in Düsseldorf solche Risiken für das KH-Management auf dem VKD-Forum skizziert.


    In der HRRS Onlinezeitung für Höchstrichterliche Rechtsprechung hatte 2012 Prof. Schneider aus Leipzig geschrieben: "Nach herrschender Meinung im strafrechtlichen Schrifttum und ständiger Rechtsprechung wird bei der Abrechnung einer Behandlungsleistung konkludent "miterklärt", die erbrachte Leistung sei medizinisch indiziert und wirtschaftlich erforderlich gewesen. .....Soweit demnach Behandlungsleistungen zum Zweck der Erlössteigerung über das medizinisch erforderliche Maß hinaus erbracht wurden, liegt, vorsätzliches Handeln vorausgesetzt, ein Fall des Abrechnungsbetruges vor."


    Das muss man sich mal auf der Zunge zergehen lassen. Um dann mal in die eigenen Abrechnungen zu schauen. Könnte es sein, daß dort Haftungsrisiken schlummern oder man dem KH Wirtschaftskriminalität vorwerfen könnte?
    Haben Sie beispielsweise die Arthroskopie-Zahlen beibehalten und nur die Diagnosen geändert? Wenn das so wäre, sollten Sie dringlichst Ihre Geschäftsführung davon informieren. Oder Ihre Kritiker denunzieren und ihnen fehlende Eigenreflexion vorwerfen.


    Gruß


    W.

    3 Mal editiert, zuletzt von Willis ()

  • nun ja, lieber Willis,


    wie immer bei Juristen: eine Fragestellung, 3 Meinungen. Die Auffassung der Kollegen, welche den von Ihnen zitierten Aufsatz aus 2012 verfasst haben, ist längst nicht h.M. Und auch dort heißt es am Ende: "Pauschale Lösungen, durch die bestimmte Abrechnungspraktiken vorschnell und pauschal in den Anwendungsbereich des § 263 StGB einbezogen werden, leisten einer Instrumentalisierung des Strafrechts als Druckmittel zur Durchsetzung einseitiger monetärer Interessen Vorschub." :D
    Würde man den Kollegen folgen, dürfte also ein KH nach negativem MDK-Votum zu einem Kodierfall ab diesem Zeitpunkt keine andere Kodierauffassung mehr vertreten, ohne sich strafbar zu machen. Was aber wenn - was in der Praxis oft genug vorkommt - unterschiedliche MDK-Prüfärzte auch uneinheitliche Fallbewertungen vornehmen, wenn der Fall also bei dem einen durchgeht, beim nächsten nicht? Außerdem würde dies ja bedeuten, dass die KH gezwungen wären, jeden einzelnen negativ-Fall einzuklagen, um nicht in die Strafbarkeitsfalle zu laufen, damit wäre dann die Sozialgerichtsbarkeit vollends lahmgelegt... und was, wenn SG A dem KH zustimmt, während SG B die KK-Auffassung bestätigt und keiner in Berufung geht? Zudem dürften sich dann die KK-Mitarbeiter ab sofort dem Volkssport Anzeigenerstellung widmen.
    Lustigerweise bemühen die Kollegen ja die Auslegung zu OPS 8-900 als Beispiel, zu dem damals noch mehrere SG die Aufassung der KH bestätigt hatten, bis die Sache schließlich vorm LSG gekippt wurde. Zudem sind MDK-Gutachten ja gerade nicht öffentlich, woher soll also KH A davon wissen, dass der MDK dieselbe Frage bei KH B bereits negativ verneint hat. Besteht also die Strafbarkeit nur krankenhausspezifisch ab dem Zeitpunkt zu dem das betreffende KH A vom MDK gerügt wurde, während das ungeprüfte KH B fröhlich weiter upcodet? Eine derartige Aufsplittung des Empfängerhorizontes der KK und der Strafbarkeit erscheint dogmatisch und praktisch unsinnig.


    Sämtliche mir bekannten Strafverfahren hierzu wurden bislang immer eingestellt (auch wenn natürlich vorher großes Hallo mit Durchsuchung etc. erfolgte und das Verhältnis zur KK aus deren Ecke die -meist anonyme- Anzeige kam, erheblichen Schaden nahm), sofern es nicht um eklatante Fälle, wie bspw. Abrechnung vollständig nicht-erbrachter OP-Leistungen ging - also Fälle ohne Bezug zur Kodierauslegung. Ob aber eine einzelne Diagnose oder die Verweildauer auf den Tag genau korrekt waren, hat die StA meist nicht interessiert. Auch wenn Prof. Hauck hier in seinen Urteilen fleißig Akquise für die Kollegen Medizinstrafrechtler betreibt, erscheint es mir wenig sinnvoll, das Konzept des lernenden Systems durch die Keule des Strafrechts künstlich einzuengen.


    In diesem Sinne, ein schönes WE!
    RA Berbuir