Auffälligkeit als Voraussetzung zur Einleitung einer Prüfung

  • Hallo werte Gemeinde,


    vor Jahren war es einmal üblich, dass geprüft wurde, ob denn tatsächlich eine Auffälligkeit vorlag, die zur Überprüfung durch den Kostenträger berechtigte. So war z.B. die Entlassung an einem Montag "offiziell" (durch Rechtsprechung) anerkannt :sleeping:.


    Inziwschen scheint mir das in Vergessenheit geraten zu sein. Da wird ganz häufig ohne ersichtlichem Grund geprüft.


    Beispielsweise wird die Nebendiagnose J96.00 (resp. Insuffizienz) bei der Hauptdiagnose J18.9 (Pneumonie) geprüft, abwohl das Vorkommen einer respiratorischen Insuffizienz im Rahmen einer Pneumonie keine Auffälligkeit ist und man eine zugehörige Prozedur (Sauerstoffgabe) auch nicht kodieren kann, somit das Argument, es mangele an einer entsprechenden Prozedur, auch nicht greift.


    Besteht eigentlich noch die Anforderung, dass als Voraussetzung für eine Prüfung überhaupt eine Auffälligkeit vorhanden sein muss, und kann man ggf. die Darlegung der Auffälligkeit verlangen?


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Medman2,


    die Kasse muss nur "den sich aus der Auffälligkeit ergebenden Prüfgegenstand" mitteilen, PrüfvV 2017, § 4 Satz 1.


    Gruß,

    fimuc

  • Hallo Fimuc,


    die PrüfvV gilt jedoch für Prüfungen nach § 275 Absatz 1c SGB V, der wiederum auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 referenziert, und dieser hat als Voraussetzung nun mal eine Auffälligkeit. Diese Auffälligkeit wurde im Übrigen auch als Voraussetzung gerichtlich, selbst vom 1. Senat des BSG, zur Durchführung einer Prüfung gesehen. Zwar klassifiziert der 1. Senat schon geringste Auffälligkeiten als ausreichend, gleichwohl muss eine Auffälligkeit vorliegen. Der Kostenträger ist m.E. nicht berechtigt, ohne Auffälligkeit zu prüfen, z.B. nur mit der Rechtfertigung, dass sich eine Minderung des Abrechnungsbetrages ergeben könnte.


    Mithin sollte es, sofern keine Auffälligkeit ersichtlich ist, erlaubt sein, diesbezüglich nachzufragen.


    Viele Grüße


    Medman2

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  • Nach der BSG Rechtssprechung ist eine Kodierprüfung allerdings „nur“ eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, für die m.W. Keine Auffälligkeiten erforderlich sind. Auffälligkeiten ergeben sich danach in der Regel aus ( vermutetem) unwirtschaftlichen Vorgehen. Dass sind z.B Fehlbelegungen, off-Label- Einsatz oder Fallsplitting.

  • Hallo Herr Breitmeier,


    das ist die Mär von der "sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung".


    § 275 Abs. 1c SGB V führt jedoch - inzwischen - aus:

    • " Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. ... Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert."

    Damit ist für jede Prüfung des MDK, bei der eine Datenerhebung beim Krankenhaus erfolgt, § 275 Abs. 1 Nr. 1 einschlägig, mithin auch eine Auffälligkeit erforderlich.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Medman2,


    GKV und DKG waren beauftragt, "das Nähere zum Prüfverfahren" zu vereinbaren. Und vereinbart wurde nun einmal (s.o. - leider -), dass nicht die Auffälligkeit zu begründen, sondern nur der sich aus der Auffälligkeit ergebende Prüfgegenstand in Form von konkreten ND, OPS usw. zu benennen ist.


    Natürlich ist es Ihnen unbenommen, trotzdem bei der KK nachzufragen. Würde aber vermuten, dass das reine Zeitverschwendung ist. Insgesamt sind Sie bzw. wir als Krankenhaus schlicht und einfach in der unterlegenen Position: Wenn nicht "gespurt" wird, verrechnet die KK , und das KH müsste klagen. Und ob ein Anwalt dieser Klage eine realistische Chance einräumt, wage ich zu bezweifeln - lasse mich aber gerne eines Besseren belehren.


    Gruß,

    fimuc

  • Hallo Medman2,


    das Thema der Auffälligkeit wurde insbesondere in den Jahren 2012 und 2013 durch die damals noch zuständigen beiden Senate des BSG theamtisiert. Der 3. Senat hatte damals hinsichtlich eines Falles, der innerhalb der oGVD abgerechnet wurde, angenommen, dass dies keine Auffälligkeit begründe. Der 1. Senat hat danach jedoch die Auffälligkeit wie folgt definiert:


    "Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann. Die Auffälligkeit begründet einen "Anfangsverdacht", der die KK zu einer umfassenden Prüfung berechtigt. Es bedarf weder eines "konkreten" Verdachts noch muss ein solcher im Zweifel von der KK bewiesen werden."


    Soweit ersichtlich sind danach zu dem Aspekt keine weiteren BSG-Urteile mehr ergangen. Bei Kodierungsfragen stellte der 1. Senat dann immer auf das bekannte sachl.-rechn. Prüfregime ab. Die o.g. Definition ist auch derart weit gefasst, dass die KK letztlich bloß behaupten müssen, es bestehe eine Auffälligkeit, ohne dass dies objektiv überprüfbar wäre. Ich gehe letztlich nicht davon aus, dass man bei der derzeitigen Besetzung des 1. Senates hier ein Eingrenzung der Prüfanfragen mit dieser Argumentation erreichen kann.


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Herr Berbuir,


    vielen Dank für Ihre präzise Antwort.


    O.g. Ausführungen des 1. Senats sind mir bekannt. "Anfangsverdacht" ist ja ein juristischer Terminus. Er bezeichnet die Schwelle, ab der überhaupt ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren eingeleitet werden darf. Ich gehe davon aus, dass die Staatsanwaltschaft diesbezüglich ggf. auch rechenschaftspflichtig sein kann.

    Der 3. Senat (R-Nr. 18) hat ja - analog - noch das Vorliegen einer Auffälligkeit geprüft und Prüfungen "ins Blaue hinein" als unzulässig beurteilt. Der Umstand, dass es sich um ein Urteil des 3. Senats handelt, ist aus Sicht der gegenwärtigen Judikative jedoch wohl eher ein Indiz für Unrechtmäßigkeit.


    Ich denke auch, bei der gegenwärtigen Besetzung des 1. Senats sollten Krankenhäuser froh sein, keine Gebühr für die Behandlung von Patienten entrichten zu müssen.


    Viele Grüße


    Medman2

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