Mehrerlösausgleiche & Schiedsstelle

Zitat

Original von Michael-Hermann Hanke:
Was ist mit "veränderte Kodierung" eigendlich genau gemeint?
(a) Upcoding: Verstärktes Verschlüsseln von schweregraderhöhenden Nebendiagnosen
(b) Rightcoding: Beachtung und Anwendung sämtlicher Kodierrichtlinien für alle Fälle bzw. bewußte Korrektur von fehlerhaft verschlüsselten Fällen im Sinne der DKR.

Bei zunächst schlechter Kodierqualität wird (b) in der Regel mit (a) einhergehen (zumindest Ihren Begriffsbestimmungen zufolge)

Zitat

Mehrerlöse könnten u.U. auch durch ein modifiziertes Mapping bei den verwendeten Groupern entstehen. Zum Beispiel wenn für die Planung ein AR-DRG-Grouper verwendet wurde, welcher bei gleicher Kodierung partiell zu anderen Ergebnissen kommt wie ein aktueller G-DRG-Grouper. Ist dies auch eine veränderte Kodierung i.S. des § 3 (6) Satz 3 KHEntgG?

Ich kann nicht glauben, dass für die Planung ein AR-DRG-Grouper verwendet wurde ???
Aber auch für die künftigen (jährlich wechselnden) G-DRG-Grouper-Versionen wird man gerade in der Anfangsphase für die gleiche Fallkonstellation (Diagnosen, Prozeduren etc.) unterschiedliche DRGs ermitteln, und auch die RG's werden sich natürlich ändern - und damit auch der CaseMix.
Ich gehe davon aus, dass Fragen bezüglich "veränderter Kodierung" durch rückwirkende Anwendung der jeweils aktuellen Grouperversion auf die Bezugsdaten (Vorjahr) bearbeitet werden...

MfG
Christoph Hirschberg

Zitat

Original von Michael-Hermann Hanke:
(b) Rightcoding: Beachtung und Anwendung sämtlicher Kodierrichtlinien für alle Fälle bzw. bewußte Korrektur von fehlerhaft verschlüsselten Fällen im Sinne der DKR.

Letzteres kann doch unmöglich mit einem 100% Mehrerlösausgleich bestraft werden oder?

Hallo Herr Hanke und Forum,

man kann davon ausgehen, dass sich Ihre Kodierqualität mit Einführung des DRG-Systems verbessert. Wenn die noch nicht so hohe Kodierqualität des Jahres 2002 Ihrer Budgetvereinbarung bzw. -überleitung zugrunde gelegt wurde, haben Sie einen zu geringen Casemix dargestellt. Ihr Divisor ist also zu gering und Ihre Baserate zu hoch. Also ist der 100%-Ausgleich nicht mehr als recht und billig, denn Sie haben für die vereinbarte Patientenklientel erst nach Ausgleich die vereinbarten Erlöse erzielt. Sollte es sich tatsächlich um eine Veränderung der medizinischen Schwere handeln, müssten Sie das überzeugend darlegen.

Schönen Tag noch

Norbert Schmitt

Hallo zusammen,

in der Tat mal wieder eine Fragestellung, die im KHEntG "vorbildlich" geregelt ist. Hier ist wohl wieder das Verhandlungsgeschick (Nachweis) auf örtlicher Ebene gefragt. Im Prinzip muss ja fast alles dort geklärt werden.

Aus meiner Sicht müßten Sie eindeutig nachweisen, dass die erzielten Mehrerlöse (durch CMI-Anstieg) nicht auf Up-Coding zurückzuführen sind, sondern diese auf einen veränderten DRG-Mix (mehr höherwertige DRGs getroffen)basieren. Hierzu muss dann wohl eine Gegenüberstellung der vereinbarten DRGs mit den tatsächlichen erbrachten DRGs erfolgen. Hieraus könnten die Kostenträger erkennen, dass (wenn es sich real wirklich so darstellt) der veränderte DRG-Mix zu einem höheren CMI geführt hat.
Dies wäre aus meiner Sicht kein Up-Coding.

Ich hätte jedoch noch eine weitere Frage an das Forum:

Wie berücksichtigen Sie die Überlieger-Erlöse (Abrechnung noch nach BPflV) im Erlösausgleich 2003 ? Gibt es hier eine klare Regelung ? Wenn ja, wo ??

Grüße aus dem sonnigen Norden

MSimon

Schönen guten Tag allerseits!

Zitat

Original von MSimon:
Wie berücksichtigen Sie die Überlieger-Erlöse (Abrechnung noch nach BPflV) im Erlösausgleich 2003 ? Gibt es hier eine klare Regelung ? Wenn ja, wo ??

Das ist eine gute Frage!

Meiner Ansicht nach kann sich die Upcoding-Effekt-Regelung nur auf den reinen DRG-CMI beziehen und nicht auf den effektiven CMI. Zum Einen war bei der Verabschiedung des KHEntG noch gar nicht klar, dass die GVD-Überlieger auch über Kostengewichte vergütet werden. Zum Anderen handelt es sich ja nicht unmittelbar um codierabhängige, sondern um verweildauerabhängige Mehrerlöse (also auch nicht um "Upcoding"), wenn der reine IST-DRG-CMI kleiner oder gleich und der effektive IST-CMI größer als der jeweils verhandelte CMI ist.

Schönen Tag noch,
--
Reinhard Schaffert

Medizincontroller
Facharzt für Chirurgie
Kliniken des Wetteraukreises

Hallo Herr Schaffert,

da haben Sie mich mit den Überlieger-Erlösen falsch verstanden. Ich meine die Überlieger-Erlöse für die Patienten, die vor dem 1.1.2003 aufgenommen, aber erst im Jahr 2003 entlassen worden sind. Diese Fälle werden noch nach BPflV über FP, SE oder tagesgleiche Pflegesätze abgerechnet. Wie erfolgt der Ausgleich dieser Erlöse ?? Ich finde keine eindeutige gesetzliche Regelung, die auf diese Erlöse abzielt. Es geht immer um die DRG-Erlöse ab 1.1.2003 (Fallzahl, CMI etc.). Also können die Krankenhäuser das Geld behalten !!

Ihre Sicht zu den Fällen, die über der oberen Grenzverweildauer liegen, kann ich nur unterstützen. Hier muss den Kassen deutlich gemacht werden, wie ein möglicher CMI-Anstieg zu interpretieren ist. Und alles wieder auf örtlicher Ebene klären.......:dance2: :besen:

Schönen guten Tag Herr Simon

Zitat

Original von MSimon:
Hallo Herr Schaffert,

da haben Sie mich mit den Überlieger-Erlösen falsch verstanden. Ich meine die Überlieger-Erlöse für die Patienten, die vor dem 1.1.2003 aufgenommen, aber erst im Jahr 2003 entlassen worden sind.

Sie haben ja Recht, ich hatte Sie wirklich falsch verstanden. Aber dass Sie mich gleich drei Mal darauf hinweisen, hätte auch nicht sein müssen

Zu Ihrer, jetzt hoffentlich richtig verstandenen Frage: Ich gehe davon aus, dass auf Landesebene Berechnungsschemata für die Ausgleichsberechnung verhandelt werden.

Schönen Tag noch,
--
Reinhard Schaffert

Medizincontroller
Facharzt für Chirurgie
Kliniken des Wetteraukreises

Hallo Herr Schaffert,

da hat mir die Technik wohl einen Streich gespielt. Oder war es doch ein Anwenderfehler .

Ob da wirklich was auf Landesebene "entwickelt" wird, möchte ich stark bezweifeln. Wenn doch, dann wird es (vermutlich) schwer sein, hier einen Konsens mit den Kassen zu erzielen. :rotate:

Vielleicht kann uns der " Kassenfürst " die Sicht der Kostenträger darlegen ! Oder gibt es schon auf Spitzenverbandsebene einen Konsens, der den Krankenhäuser nicht bekannt ist ?

Wie wird dieses Thema denn in anderen Bundesländern gesehen ?? Gibt oder gab es hier schon Gespräche mit den Krankenkassen ??

Wolkige Grüße von der Elbe

MSimon :drink: