MDK Prüfauftrag nach stornierter/neuer Abrechnung

  • Liebes Forum

    bei der Bearbeitung der MD Prüfaufträge war es bisher so, dass wenn wir einen Fehler bei der Vorbereitung zur Prüfung feststellten unsere Abrechnung stornierten und korrigierten. Damit erlosch der erste Prüfauftrag und die Kassen akzeptierten die korrigierte Abrechnung bzw schickten einen neuen Prüfauftrag.

    Nun erklärt eine KK, dass sie an einem Prüfauftrag für einen Fall vom Januar 2020 festhalten, obwohl die korrigierte Abrechnung im März 2020 erfolgte und sich die angefragte Hauptdiagnose änderte. Gibt es zu diesem Thema eine Regelung, ich habe leider keine gefunden.

    Vielen Dank für die Hilfe!:rolleyes:

  • Hallo,

    ...Mhm die Kasse kann ja eigentlich keine HD anfragen, die sie nunmehr gar nicht kodiert haben...eigentlich müsste 2.Prüfauftrag. aber vermutlich Frist schon rum, und daher die Beharrlichkeit der Kasse. zumal ja jetzt auch zusätzlich noch eine AWP für Sie drin wäre.

    Hat die Kasse denn die Rechnungsänderung zurückgewiesen und warum?


    MfG


    rokka

  • Hallo BD 2020,


    nach PrüfVV §7 Abs. 5 sind Korrekturen einmalig möglich, diese hat der MDK einzubeziehen wenn innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung der Prüfung eingegangen. Von 2. Prüfauftrag finde ich nichts verpflichtendes. Haben Sie denn die Unterlagen innerhalb der Frist übersandt?

    Bitte die geänderten Fristen bei Fällen, wo Prüfung bis 31.3.20 eingeleitet und noch nicht abgeschlossen wurden, beachten. Fällt Ihr Fall darunter? (Korrektur 8 Monate möglich.. Unterlagenübermittlung ggf. 28 Wochen mgl...)

    Uwe Neiser







  • Vielen Dank für die Rückmeldungen!

    Die Rechnungsänderung erfolgte innerhalb der 5 Monate und die Rechnung wurde nicht von der Kasse zurückgewiesen. Da eine andere DRG mit einem anderen Betrag und anderer HD abgerechnet wurde, hätte die Kasse ja die Abrechnung so akzeptiert können. In der PrüfVV § 5 Abs.3 steht doch nichts über Prüfaufträge bei stornierten Rechnungen, außer das bei weiteren Auffälligkeiten der Auftrag bestehen bleibt. Woher weiß denn eine Klinik, dass noch Auffälligkeiten bestehen, wenn die angefragte Diagnose geändert wurde?

  • Hallo BD 2020,

    ... Woher weiß denn eine Klinik, dass noch Auffälligkeiten bestehen, wenn die angefragte Diagnose geändert wurde?

    Daran, dass die Kasse den Prüfauftrag bestehen lässt.


    In Ihrem Fall ist das formal relativ einfach, weil es nur eine Hauptdiagnose gibt. Die Frage nach der Hauptdiagnose ist damit eindeutig.


    Anders wäre es, wenn Nebendiagnose(n) beauftragt worden wären. Dann wäre bei mehreren Diagnosen der Prüfauftrag nicht mehr eindeutig.


    M.E. können sie bei Ihrer Konstellation keinen neuen Prüfauftrag verlangen.


    Viele Grüße


    M2

  • Guten Morgen,


    aber der MDK muss die geänderte HD nach derzeit gültiger PrüfvV bei seiner Begutachtung berücksichtigen?! Das bedeutet doch, dass - wenn die geänderte HD die richtige ist - dieser Fall als "nicht beanstandet" gilt. Derzeit ist das ja noch egal, aber ab 2022 doch nicht mehr........


    Gruß

    B.W.

  • Hallo,


    ja, das gilt dann als nicht beanstandet. Das ist auch sachgerecht.


    Änderungen/Einigungen im Vorverfahren gehen ohnehin nicht in die Prüfquoten ein. Wenn die Kasse dann, wie hier, nach erfolgter Änderung unverändert eine MDK-Prüfung wünscht, führt das ggf. zu einer Beeinflussung der Prüfquote.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo,


    aber dann könnte ein Krankenhaus rein theoretisch alle zur Prüfung beauftragten Fälle "korrigieren" und durch Rechnungskorrekturen die Beanstandungsquote reduzieren und die "Strafzahlung" umgehen.

    Ein nach Beauftragung beim MDK korrigierter Fall, der dann von der Kasse als nicht mehr auffällig bewertet und beim MDK storniert wird, zählt ja beim MDK weiterhin für die Prüfquote als beauftragter Fall.

    Überspitzt könnte man sagen, dass es für ein KH Sinn machen würde, Fälle "versehentlich" falsch hoch abzurechnen und diese dann - wenn von der Kasse die Prüfung beim MDK eingeleitet - zu korrigieren. So kann man die Prüfquote fürs laufende Quartal und die Beanstandungsquote fürs übernächste Quartal reduzieren.


    Gruß

    B.W.

  • Hallo B.W.,


    aber dann könnte ein Krankenhaus rein theoretisch alle zur Prüfung beauftragten Fälle "korrigieren" und durch Rechnungskorrekturen die Beanstandungsquote reduzieren und die "Strafzahlung" umgehen.

    Respekt, raffinierte Idee!

    Ein nach Beauftragung beim MDK korrigierter Fall, der dann von der Kasse als nicht mehr auffällig bewertet und beim MDK storniert wird, zählt ja beim MDK weiterhin für die Prüfquote als beauftragter Fall.

    Dieses Zählweise ist m.E. nicht sachgerecht, aber der GKV-Spitzenverband hat es halt so festgelegt.


    Viele Grüße


    M2

  • Guten Morgen,


    das hat der MDK festgelegt und der GKV-SV wohl akzeptiert, aber wenn man das nicht so festgelegt wäre, könnte die Kasse erst mal alles beauftragen und sich - wenn die Prüfquote erreicht ist - überlegen, welche Fälle sie dann storniert. Das macht doch auch keinen Sinn.


    Gruß

    B.W.