Aufwandspauschale

    Guten Morgen,

    ich hätte ein Anliegen. Dieses Thema wird immer hitzig mit den Kassen diskutiert.

    Wir haben ein Gutachten erhalten, welches für uns negativ ist, jedoch zu keiner Minderung des Rechnungsbetrages führt. Die KK spricht dann in ihrer KAIN Nachricht den MDK01 aus. Laut dem SGB §275 C Abs. 1, darf eine AWP der Kasse in Rechnung gestellt werden, wenn es zu keiner Minderung des Rechnungsbetrages kommt. Gilt dies auch in diesem Fall in dem das Gutachten negativ ist?

    Um eine Antwort wäre ich dankbar :):thumbup:

    Guten Morgen,

    was ist denn "negativ" an dem Gutachten, wenn es zu keiner Minderung des Rechnungsbetrages kommt und die Kasse eine MDK01-Nachricht schickt?

    Gruß,
    S. Stephan

    Guten Morgen Stephan

    Der MD hat eine Diagnose gestrichen, da laut dem MD die Anforderungen nicht erfüllt sind. Jedoch kommt es hier dann zu keiner Änderung des Rechnungsbetrages.


    LG

  • Admin 25. März 2024 um 11:29

    Hat den Titel des Themas von „Aufwandspauschale :-)“ zu „Aufwandspauschale“ geändert.

    Hallo F15.5

    hierzu gibt es zwei (schon etwas ältere) BSG-Urteile:

    B 3 KR 4/13 R vom 28.11.2013

    Eine Aufwandspauschale ist fällig, wenn:

    Die Prüfung zur Verminderung des Rechnungsbetrags durchgeführt worden ist, aber
    nicht zur Verminderung des Rechnungsbetrags geführt hat und
    dem Krankenhaus ein Aufwand infolge erneuter Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall entstanden ist.


    Wenn aber die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst worden ist, kann die Aufwandspauschale trotz Vorliegens dieser drei Voraussetzungen nicht abgerechnet werden.
    Dabei kommt es darauf an, dass nachweislich ein Kodierfehler vorlag.

    B 1 KR 1/10 R vom 22.06.2010

    Kernpunkte:

    Wenn das Krankenhaus unstrittig eine falsche Hauptdiagnose kodiert hat, die Korrektur aber keine Rechnungsminderung auslöst, ist keine Aufwandspauschale zu berechnen. Das Krankenhaus hatte die Kasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung dazu veranlasst, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten.
    Die Bezahlung der Aufwandspauschale setzt voraus, dass tatsächlich eine Prüfung unter Beteiligung des MDK durchgeführt wurde.
    Die Bezahlung der Aufwandspauschale setzt voraus, dass dem Krankenhaus auch tatsächlich ein Aufwand (z. B. Versand von Unterlagen) entstanden ist.
    Wenn sich der Rechnungsbetrag durch die MDK-Prüfung noch erhöht statt gemindert wird, ist keine Aufwandspauschale zu berechnen (Rn 21)

    Gruß,
    S. Stephan

    Hallo Stephan,

    vielen Dank für diese Ausführliche Antwort. Diese hat mir sehr geholfen.

    Vielen Dank und Liebe Grüße

    Hallo F15.5,

    in diesem Fall bei gestrichener, nicht entgeltrelevanter Nebendiagnose würde ich auf jeden Fall eine AWP in Rechnung stellen. Diese Nebendiagnose wird ja wohl kaum die KK veranlasst haben, eine MD-Prüfung vorzunehmen...

    Schöne Grüße

    Zitat von Anyway

    Hallo F15.5,

    in diesem Fall bei gestrichener, nicht entgeltrelevanter Nebendiagnose würde ich auf jeden Fall eine AWP in Rechnung stellen. Diese Nebendiagnose wird ja wohl kaum die KK veranlasst haben, eine MD-Prüfung vorzunehmen...

    Schöne Grüße

    Vielen Dank für die Nachricht.

    Dafür habe ich mich auch entschieden.


    LG

    Hallo,

    wenn die gestrichene, nicht entgeltrelevante ND aber die Begründung für vollstationäre statt ambulante Behandlung war, würde ich als KK die AWP auch in Frage stellen.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Zitat von MiChu

    Hallo,

    wenn die gestrichene, nicht entgeltrelevante ND aber die Begründung für vollstationäre statt ambulante Behandlung war, würde ich als KK die AWP auch in Frage stellen.

    Nein, die gestrichene Diagnose war nicht Begründung der vollstationären Behandlung. Aber danke für die Anmerkung ;)