Kassenrückfragen

Hallo Forum, hallo Herr Bertz,

also von mir würden Sie eine Gegenreaktion bekommen.

Bekanntlich liegt das LSG Rheinland-Pfalz nicht immer auf einer Wellenlänge mit dem BSG. Immerhin haben wir als Kassen uns auch gerne auf das Urteil ebendieses LSG´s berufen, das den Kassen ein Zurückbehaltungsrecht zugestand. Das haben die Krankenhäuser mit der Begründung, es sei noch nicht rechtskräftig, fleißig zurückgewiesen. Und dann kam schließlich beim BSG am 23.07.2002 tatsächlich alles ganz anders.

Also kann ich zu dem von Ihnen zitierten Urteil nur sagen, es ist noch nicht rechtskräftig und widerspricht einem der wichtigsten Leitsätze des BSG, das die Krankenhäuser uns bei jeder Gelegenheit vorhalten: Die Schlüsselstellung des aufnehmenden Krankenhausarztes, der unabhängig vom Vorliegen einer Einweisung letztlich die Notwendigkeit der vollstationären Behandlung festzustellen hat.

Abgesehen von diesen - meiner Meinung nach - nicht zu wiederlegenden Fakten kann ich mir auch nicht vorstellen, dass ein Richter allen zugelassenen Kassenärzten die Fähigkeit zutraut, abschließend beurteilen zu können, ob ein Patient stationär muss oder nicht. Mir fällt das allein aufgrund der Qualität der Verordnungen von Krankenhausbehandlung jedenfalls sehr schwer zu glauben...

Lange Rede, kurzer Sinn - wenn "Ihre" Kassen dem nichts entgegenzusetzen haben, sollte das für Sie die Hauptsache sein:jay: .

Herr Schaffert, danke für Ihre netten persönlichen Worte - denken Sie aber jetzt bloß nicht, ich gebe Ihnen ab sofort kein Contra mehr. :)) :))

Gruß aus dem wieder erwärmten bergischen Land,

ToDo

Hallo Forum,

mal einen kleinen Tip aus freundlicher Hand, da auch wir mit fären mitteln kämpfen.

Welch eine KK zahlt einfach keine Rechnung, sollte es die geben, habt ihr als KH eindeutig das Recht Verzugszinsen zu berechnen, das ist wohl jedem der an diesem System teil nimmt klar.

Also wenn ich im KH ansässig wäre würde ich mich nicht groß auf Diskussionen mit den KKs einlassen, zahlen Sie nicht innerhalb der Frist, zack Verzugsinsen drauf.

Wir als KK zahlen grundsätzlich ersteinmal alles was auf den Tisch kommt und holen es uns dann nach entsprechender Entscheidung zurück, einzige Ausnahme ist, bei eindeutig falscher Abrechnung.

Wovon hier aber gesprochen wird ist wohl das so genannte Zurückbehaltungsrecht, wonach die KKs den Rechnungswert eines strittigen Fall zurückbehalten wenn das entsprechende KH in einer gewissen Zeit die Berichte oder sonstige Unterlagen nicht versendet.

Aber dies wurde auch eindeutoig geregelt, wenn eine KK von sich aus Berichte anfordert darf Sie kein Zurückbehaltungsrecht ausüben, was anderes allerdings ist wenn Sie Aufgrund einer MDK-Anforderung dieses ausübt.

So genug zu diesem Thema

Noch einen schönen Donnerstag.

Gruß

Dubbel

Schönen guten Tag allerseits

Zitat

Original von ToDo:
Herr Schaffert, danke für Ihre netten persönlichen Worte - denken Sie aber jetzt bloß nicht, ich gebe Ihnen ab sofort kein Contra mehr. :)) :))

Das wäre ja auch schrecklich, schließlich diskutiere ich gerne mit Ihnen:
:itchy:

Zitat

Original von Bertz:
hallo Kollegen,was die Rückfragen der KK angeht beziehe ich mich in den letzten Wochen auf ein Musterurteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz(AZ:L5KR 51/02)welches besagt,daß bei einer ärztlichen Einweisung die KK die Behandlungskosten in jedem Fall zu tragen hat.Die KK darf die Übernahme der Kosten nicht mit der Begründung ablehnen,die statiomäre Behandlung sei nicht notwendig gewesen.
AZ:L5KR 51/02

Zitat

Original von ToDo:
also von mir würden Sie eine Gegenreaktion bekommen.

Wenn ich mir die Pressererklärung zu dem Urteil durchlese, muss ich allerdings dem Kassenfürsten Recht geben, dass dieses Urteil nicht anwendbar ist. Klägerin war die Versicherte, bei der die Klinik die von der Kasse verweigerten Kosten geltend gemacht hat.

Allerdings gibt es doch ein Urteil des BSG, das in diese Richtung geht, und zwar das Urteil B3 KR 11/01 R vom 13.12.01, in dem es heißt:

Zitat

Original vom BSG:
"Sie [die Entscheidung des Krankenhausarztes] ist prima facie der Beweis für die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit des Versicherten und damit auch für die Pflicht der KK, die anfallende Vergütung zu entrichten. Ihr liegt in der Regel die Beurteilung des ambulant behandelnden Arztes zugrunde, der eine ambulante Behandlung nicht mehr für ausreichend hält, und damit eine zweite ärztliche Meinung außerhalb des Krankenhauses."

Das sagt doch auch und noch noch viel deutlicher aus, dass die Kosten zu übernehmen sind.

Zitat

Original von KKDRGSB:
Wir als KK zahlen grundsätzlich ersteinmal alles was auf den Tisch kommt und holen es uns dann nach entsprechender Entscheidung zurück, einzige Ausnahme ist, bei eindeutig falscher Abrechnung.

So finde ich es korrekt, leider halten sich nicht alle Krankenkassen daran, vor allem nicht diejenige, die bei uns die meisten Patienten stellt.

Zitat

Original von KKDRGSB:
Welch eine KK zahlt einfach keine Rechnung, sollte es die geben, habt ihr als KH eindeutig das Recht Verzugszinsen zu berechnen, das ist wohl jedem der an diesem System teil nimmt klar.

Also wenn ich im KH ansässig wäre würde ich mich nicht groß auf Diskussionen mit den KKs einlassen, zahlen Sie nicht innerhalb der Frist, zack Verzugsinsen drauf.

Also ich als gesetzlich Versicherter halte es für einen Veruntreuungstatbestand, wenn die Krankenkasse durch ihr Zahlungsverhalten riskiert, Verzugszinsen zahlen zu müssen. Schließlich sind das zusätzliche Kosten!

An einem wieder sehr schönen Sommerabend im Garten sitzend wünsche ich allen noch einen schönen Tag,
--
Reinhard Schaffert

Medizincontroller
Facharzt für Chirurgie
Krankenhausbetriebswirt(VWA)
Kliniken des Wetteraukreises

Guten Tag, Herr Schaffert und hallo Forum,

auch auf die Gefahr hin, sehr pragmatisch vorzugehen, möchte ich noch einmal auf Ihren Beitrag vom 27.07.03 eingehen. :strauss:
Ich fand den angehängten Vorschlag für ein Formular zur Begründung der stationären Aufnahme super und habe ihn auch bei mir im Hause zur Anwendung empfohlen.:rotate: :O
Um den Aufwand möglichst klein zu halten, wollen wir ihn möglichst nur für die Fälle verwenden, bei denen mit Schwierigkeiten zu rechnen ist. Deshalb bin ich gerade dabei, hausinterne Richtlinien für ein solches Vorgehen aufzustellen. Man kann sich für die operativen Fächer ja ganz gut am neuen Katalog für ambulantes Operieren orientieren.
Bezgl. der Inneren habe ich schon gelesen, daß auch "Kurzlieger" die Aufmerksamkeit der Kassen erregen. Gibt es Ihrer Meinung nach weitere Kriterien, die für das Ausfüllen eines solchen Formulares sprechen?
Wie wollen Sie die Anwendung handhaben?
Für weitere Anregungen wäre ich dankbar! :O

Gruß, S. Sabin
MC

Hallo lieber Kassenfürst (ToDo),
bin seit heute ständiges Mitglied des
Forums und habe als "KH-Mokel" natürlich
genau dieses Thema (Kassenrückfragen)
angeklickt. Offensichtlich ziemlich explosives
Thema.
Ich bevorzuge auch eher die kommunikative Linie
mit den Kassen (vor allen mit der AOK)
Wir haben schon die Budgetverhandlungen 2003
außerordentlich konstruktiv und offen gestaltet.
Die Abrechnungsprobleme die sich im laufe des Jahres
ergeben haben, werden regelmäßig gemeinsam besprochen.
Sehr zu meiner Freude geht es zu 80% zu unseren Gunsten
aus.:rotate:
Ich kann allen nur empfehlen die starren Haltungen
aufzugeben, denn man glaubt es kaum, auch Krankenkassen-
mitarbeiter sind richtige Menschen (ich bin mit einer verheiratet)

Hallo Herr Martin,

herzlich willkommen im Forum und herzlichen Glückwunsch zur Wahl Ihrer Gattin. ;D ;D ;D

Vielleicht sollte ich ein paar Forumsteilnehmer mit netten "Sofas" (Sozialversicherungsfachangestellten) verkuppeln, damit das gegenseitige Verständnis wächst ?!

Da ich aber ernsthaft glaube, dass Ihre kommunikative Art nicht nur durch Ihre private Verbundenheit entstanden ist, freue ich mich über Ihre Einstellung.

Gruß aus dem bergischen Land,

ToDo

P.S.: Indiskrete Frage: Muss man in dieser Konstellation eigentlich besonders gut in der Lage sein, privates und berufliches zu trennen?

Mein lieber ToDo,
kurz zur indiskreten Frage:
Gattin arbeitet im Leistungsbereich nicht im KH-Bereich

so, nun nochmal ein konkretes Problem:
wir werden mit Nachfragen nicht zuletzt aufgrund der guten
Zusammenarbeit mit den Kostenträgern (-zahlern)eigendlich
verschont. Allerdings kommt es sehr häufig vor, das von der
einen oder anderen Kasse, bzw. dem MDK die gesamte Akte in Kopie
angefordert wird. Das ist allerdings eine Sache auf die ich immer
ziemlich sauer reagiere. Das bedeutet für uns imense Pers.Kosten,
da die Akte ja von jemanden kopiert werden muss.
Wir haben jetzt an einige Kassen Rechnungen geschickt,mit denen
wir die Kopierkosten in Rechnung stellen (der eine oder andere
bezahlt sogar)
Wie ist das bei Ihnen geregelt, werden in der Regel Akten angefordert??

Hallo Herr Martin,

gerade erst ein paar Stunden im Forum und schon der Stich ins Wespennest :bombe: :bombe: :bombe: .

Wir haben derzeit ein Verfahren vor dem Sozialgericht Hannover laufen, in der es exakt um die Kopierkosten für Patientenakten geht. Da ich mich mit dem betreffenden Krankenhaus nicht einigen konnte, haben wir uns darauf verständigt, diesen Sachverhalt vom SG klären zu lassen. Wir sind also quasi einvernehmlich in den Streit gezogen.

Meine persönliche Ansicht ist, dass wenn der MDK die Akte anfordert, die Kopierkosten nicht in Rechnung gestellt werden können. Einzig brauchbare Rechtsgrundlage sind für mich die Verträge nach § 112, in denen (fast überall) geregelt ist, dass Berichte und Bescheinigungen, die der Krankenkasse, dem MDK oder dem behandelnden Arzt im Zusammenhang mit der stationären Behandlung zur Durchführung ihrer Aufgaben dienen, zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehören.

Dementsprechend sind die Erstellung bzw. Vervielfältigung mit dem Budget abgedeckt. Eine separate Vergütung der Kopierkosten stellt meier Ansicht nach eine Doppelvergütung dar.

Streiten kann man sich aber auch sicher über die Frage, ob die gesamte Akte erforderlich ist. Diese Entscheidung obliegt aber letztlich dem MDK, der dies im Zweifel auch zu begründen hat. Wir fordern jedenfalls NIE eine Akte an, sondern "nur" einen E- oder/und OP-Bericht zur Weiterleitung an den MDK - wenn dem das nicht reicht, sein Problem!

Tja, lange Rede gar kein Sinn - ich bin jedenfalls gespannt, wie ein altes Regendach, wie diese Geschichte ausgeht (Streitwert übrigens 56,- EUR).

In diesem Sinne,
ich wünsche noch einen schönen Tag (Sorry Herr Schaffert, ich hoffe ich darf diese Redewendung benutzen, oder ist die geschützt ? womöglich von der BOSS AG?)

ToDo

Schönen guten Tag allerseits!®

Zitat

Original von ToDo:
ich wünsche noch einen schönen Tag (Sorry Herr Schaffert, ich hoffe ich darf diese Redewendung benutzen, oder ist die geschützt ? )

Das ist eine gute Idee!

Aber eigentlich wollte ich eine andere Anmerkung machen:

Zitat

Original von ToDo:
Einzig brauchbare Rechtsgrundlage sind für mich die Verträge nach § 112, in denen (fast überall) geregelt ist, dass Berichte und Bescheinigungen, die der Krankenkasse, dem MDK oder dem behandelnden Arzt im Zusammenhang mit der stationären Behandlung zur Durchführung ihrer Aufgaben dienen, zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehören.

Nach dem Hessischen Vertrag nach § 112 SGB V fällt zwar das Versenden von Beschenigungen und Unterlagen im Allgemeinen unter die Krankenhausleistungen, das Kopieren der gesamten Akte kann jedoch in Rechnung gestellt werden (wem geht aus dem Vertrag nicht hervor, aber vermutlich der Krankenkasse), wenn es innerhalb von einer Woche nach Anforderung erfolgt.

Unabhängig davon geht es hier um die Frage nach der Verhältnismäßigkeit. In den Fällen, um die es dann oft geht, ist die Akte meist nicht gerade dünn, das Kopieren dementsprechen ein erheblicher Aufwand. Manche Dokumentationssysteme sind so gefaltet, dass sie nicht Vernüftig auf Din A4 oder Din A3 zu kopieren sind. Es werden oft Farbkodierungen verwendet (z.B. Rot für i.v. Medikamente, oder Grün für Einträge der NAchtwache o.ä.) die in Kopie nicht mehr zu erkennen sind. Je nach Qualität und Kontrast der Vorlage machen bestimmte Kopien so gut wie gar kein Sinn (z.B. Laborwerte auf roten Aufklebern für Blutbild, gelben für Urinbefund usw.)

Da diese Probleme eigentlich von vornherein klar waren und vor allem weil die Begutachtung der gesamten Akte einschließlich einer Erörterung mit dem behandelnden Arzt und wenn möglich - weil zeitnah - sogar die Untersuchung des Patienten als Regelfall für MDK-Prüfungen vorgesehen sind, gibt es den

Zitat

§276 Abs 4 SGB V
Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind die Ärzte des Medizinischen Dienstes befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge‑ oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.

Ich habe hier noch nie einen Arzt vom MDK zur Überprüfung gesehen, aber wie man so hört wird dies ja wohl im DRG-Zeitalter ein bischen anders. Da es diese weitreichende Regelung gibt, halte ich das Kopieren der gesamten Akte für überflüssig.

(Unabhängig davon wird es nur im Einzelfall angefordert, daher breche ich deswegen in der Regel keinen Streit vom Zaun und mache es trotzdem)

Ich finde gut, auch wenn der Streitwert gering ist, dass diese Frage gerichtlich geklärt wird. Ich hoffe, Herr ToDo, Sie können uns bald ein Ergebnis mitteilen!

Schönen Tag noch!® (wirklich gute Idee, das mit dem Markenschutz)
--
Reinhard Schaffert

Medizincontroller
Facharzt für Chirurgie
Krankenhausbetriebswirt(VWA)
Kliniken des Wetteraukreises

Hallo Herr Schaffert,

natürlich war mir auch schon im Klageverfahren klar, dass der § 276 Abs. 4 gezogen wird. Aber diese Vorschrift schreibt nicht zwingend vor, dass der MDK nur auf diese Weise die Akte einsehen darf. Er hat unbenommen dieser Vorschrift auch die Möglichkeit, nach Aktenlage zu begutachten und die dafür erforderlichen Patientenunterlagen anzufordern.

Ein Argument hatte ich noch vergessen: Ich habe seinerzeit dem KH angeboten, die Originalakte zu übersenden. Schließlich spart es Zeit und Kosten - und der MDK wollte schließlich die Akte - nicht ausdrücklich eine Kopie der Akte. In diesem Fall stellt sich mir die Frage, wer wirklich die Kosten zu verantworten hat...

Es mag gute Gründe für ein KH geben, die Originalakte nicht herauszurücken, aber zu wessen Lasten soll das gehen? Außerdem müssen Sie die Originalakte spätestens im Klageverfahren doch versenden...

Schönen Tag noch (in freudiger Erwartung unseres eigenen Patentstreits :dance1:),

ToDo