Nebendiagnosen - nur Tabletten

  • Ich bin eben mal alle Themen durchgegangen - und habe das nicht gefunden, was bei einer DRG-Fortbildung hier im Hause ausführlich und kontrovers diskutiert wurde - also Entschuldigung, wenn die Frage zu einfach ist.


    Ein Patient kommt wegen Bandscheibenvorfall und L5-Parese gut M51.1.


    Er hat eine bekannte Hypothyreose und bekommt Euthyrox. Natürlich wird das ins Krankenblatt geschrieben uund die Tabletten werden gegeben.


    Zunächst einmal nur das.


    Die einen sagten nun bei der Fortbildung: das ist ein erhöhter Aufwand also: als Nebendiagnose die Schilddrüsenerkrankung verschlüsseln.


    Der Referent meinte, wenn die Tabletten nicht teuer seien, brauchte man Die Schilddrüsensache nicht zu verschlüsseln. Seien sie aber sehr teuer, dann sollte man das tun.


    Das hat nun wieder die Ärzte in der Runde auf die Palme gebracht, weil wir
    a nicht wissen ob das Medikament über unsere Apotheke nicht gerade mal umsonst ist
    b weil wir nicht wissen was ist nun teuer und was nicht.


    Jedenfalls sagte der Referent, das sei dann unsere ärztliche Gestalltungsfreiheit und wir sollten mal stolz sein, dass wir die haben.

  • Schönen guten Tag allerseits und insbesondere "Junghaenel"


    Nach den DRK ist eine Nebendiagnose dann zu kodieren, wenn Sie

    • eine therapeutische Konsequenz oder
    • eine diagnostische Konsequenz hat oder
    • erhöhten Pflege- oder Betreuungsaufwand verursacht.


    In den ersten beiden Punkten kommt der Begriff "Aufwand" oder gar "Kosten" nicht vor.


    Das Verabreichen einer Tablette - und sei es sogar nur einmalig ASS - ist eine therapeutische Konsequenz und somit ist die zugrundeliegende Diagnose zu verschlüsseln!


    Zumindest bei Fortführung einer Daueremedikation sagt auch das in den DKR aufgeführte Beispiel eindeutig, dass die Diagnose zu verschlüsseln ist.


    Die dahinterstehenden Kosten (ob minimal oder hoch) fließen in die Kalkulation ein und führen dann (als Mischkalkulation allerdings) dazu, dass eine Diagnose einen CCL-Wert hat oder auch nicht.


    Im übrigen wurde das Thema auch schon hier diskutiert.


    Schönen Tag noch,
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises




  • *******************


    Der Originaltext lautet:
    D003b Nebendiagnosen


    Die Nebendiagnose ist definiert als:
    „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.â€


    Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
    • therapeutische Maßnahmen
    • diagnostische Maßnahmen
    • erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand


    Krankheiten, die durch den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert.
    Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben, wie z.B. eine ausgeheilte Pneumonie vor 6 Monaten oder ein abgeheiltes Ulkus, werden nicht kodiert (vgl. auch Beispiel 1 in DKR D001a Allgemeine Kodierrichtlinien (Seite 3)).



    Beispiel 1
    Eine Patientin wird zur Behandlung einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) stationär aufgenommen. In der Anamnese gibt sie eine Knieoperation vor 10 Jahren wegen eines Außenmeniskusschadens an. Danach war sie beschwerdefrei. Eine bekannte koronare Herzkrankheit wird medikamentös weiterbehandelt. Die sonografische Untersuchung der abdominellen Lymphknoten zeigt auch ein bekanntes Uterusmyom, das keine weitere Diagnostik und Behandlung erfordert. Während des stationären Aufenthaltes kommt es zu einer depressiven Reaktion mit Therapie durch Antidepressiva. Wegen anhaltender Lumbalgien wird die Patientin krankengymnastisch betreut.


    Hauptdiagnose: Chronisch myeloische Leukämie (CML)
    Nebendiagnose(n): Depressive Reaktion
    Lumbalgien
    Koronare Herzkrankheit


    Die Nebendiagnosen erfüllen die obige Definition (Ressourcenverbrauch) und sind deshalb zu dokumentieren.
    Die sonstigen Diagnosen (Uterus myomatosus, Z.n. OP nach Außenmeniskusschaden) erfüllen diese Definition nicht und werden deshalb für das DRG-System nicht dokumentiert. Sie sind jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung.



    KOmmentar zu den Ausführungen von Herr Schaffert:


    Kann es sein, dass mit therapeutischer Konsequenz die Konsequenz auf das Ergebnis AKTUELLER Diagnostik gemeint ist ?


    Im aufgeführten Beispiel ging es doch um die Fortführung hausärztlicher Medikation, die aber wie zu Recht von Herrn Schaffert ausgeführt (leider) eine Kodierung der Diagnose begründet, weil sie in den DKR als Beispiel aufgeführt ist.


    Wenn wegen Kopfschmerz ASS einmalig appliziert wird, würde aber wohl der MDK den Tatbestand der Aufwandserhöhung eventuell nicht nachvollziehen können. Da die DKR leider keine klaren Anweisungen geben, muss jeder selbst entscheiden, wann er eine ND kodiert. Die "Wahrheit" wird sind dann durch die Schlichtungstellen nach §17c sowie die Ergebnisse von Sozialgerichtsprozessen herauskristallisieren müssen.


    Im Beispiel 1 aus den DKR zu den ND wird sonografische Diagnostik betrieben (Aufwand !). Trotzdem darf der Uterus myomatosus nicht kodiert werden. Es geht also in die Definition schon eine Aufwandskomponente ein, auch wenn das nicht klar ausgedrückt ist. Die Aussage "Alles was Aufwand kann kodiert werden" ist daher nicht haltbar.


    Ich empfehlen daher , möglichst restriktiv den Begriff Aufwandserhöhung auszulegen und auch die therapeutische Konsequenz nicht überzubewerten. Kalinor Brause begründet meiner Meinung nach keine Hypokaliämie, ASS wird wohl auch nicht als aufwandserhöhend einzustufen sein.



    Norbert Roeder

  • Schönen guten Tag allerseits und insbesondre Herr Röder!

    Zitat


    Original von RoederN:
    Im Beispiel 1 aus den DKR zu den ND wird sonografische Diagnostik betrieben (Aufwand !). Trotzdem darf der Uterus myomatosus nicht kodiert werden. Es geht also in die Definition schon eine Aufwandskomponente ein, auch wenn das nicht klar ausgedrückt ist. Die Aussage "Alles was Aufwand kann kodiert werden" ist daher nicht haltbar.


    Ich plädiere für eine rein formale Betrachtung der DKR. In dem Augenblick, in dem wir inhaltlich oder mit der Höhe des Aufwandes argumentieren, schaffen wir wieder einen Entscheidungsspielraum (für uns, vor allem aber für den MDK), der mit den Kodierrichtlinien ja gerade formalisiert und homogenisiert werden sollte.


    Der Sonographiezufallsbefund im Beispiel 1 zog keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme nach sich und verursachte auch keinen Pflege- oder Betreuungsaufwand. Auch die Sonographie selbst wurde ja aus anderen Gründen durchgeführt. Deshalb wird der Unterus myomatosus nicht kodiert.


    Der einmalige Kopfschmerz des Patienten dagegen ist eine Beschwerde, die sich während des stationären Aufenthaltes entwickelt und hat die Gabe einer Tablette zur Folge, was unabhängig von dem Preis der Tablette, eine therapeutische Maßnahme ist. Daher sind die Kopfschmerzen nach meiner Überzeugung nach den DKR zu kodieren. Die (geringe) Höhe des Aufwandes muss dann über den (evtl nicht vorhandenen) CCL-Wert der entsprechenden Nebendiagnose abgebildet werden.


    Noch einmal: Der Begriff Aufwand kommt lediglich im letzten der angegebenen Kriterien für die Kodierung einer Nebendiagnose vor und auch dort ohne Angabe einer erforderlichen Mindesaufwandshöhe.


    Schönen Tag noch,
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Formal haben Sie vollkommen recht !


    Letztendlich wird aber die Praxis zeigen, was kodiert werden darf und was nicht. Diese "Praxis" wird nicht unwesentlich von den Kostenträgern beeinflusst. Das DRG System kann Änderungen in der CC-Bewertung erst mit einer Verzögerung von 2-3 Jahren einpflegen. Die KK muss aber jetzt bezahlen und wird auch so prüfen.


    Norbert Roeder

  • Sehr geehrter Herr Roeder,

    Zitat

    Original von RoederN:
    Im Beispiel 1 aus den DKR zu den ND wird sonografische Diagnostik betrieben (Aufwand !). Trotzdem darf der Uterus myomatosus nicht kodiert werden. Es geht also in die Definition schon eine Aufwandskomponente ein, auch wenn das nicht klar ausgedrückt ist. Die Aussage "Alles was Aufwand kann kodiert werden" ist daher nicht haltbar.
    ..
    Ich empfehlen daher , möglichst restriktiv den Begriff Aufwandserhöhung auszulegen und auch die therapeutische Konsequenz nicht überzubewerten. Kalinor Brause begründet meiner Meinung nach keine Hypokaliämie, ASS wird wohl auch nicht als aufwandserhöhend einzustufen sein.


    Der U. myomatosus wird als nebenbefundlicher, pathologischer Befund ohne weitere Konsequenz nicht kodiert:


    D001a Allgemeine Kodierrichtlinien


    Abnorme Befunde
    Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung. Z.B. wird eine im Labortest gefundene leicht erhöhte Gamma-GT, die keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen nach sich zieht, nicht kodiert.


    Weiter lässt sich hiervon ableiten, dass z.B. eine bei Laborkontrolle festgestellte Hypokaliämie, die eine weiter Maßnahme nach sich zieht, kodiert werden muss. Die Medikation ist ja nun unleugbar eine solche Maßnahme.


    Formal haben Sie ja auch schon Herrn Schaffert recht gegeben. Wenn es also richtig ist, gibt es in meinen Augen keinen Grund, warum dafür plädiert werden sollte, es in diesem Falle nicht zu kodieren. Da die DKR keine "Richtwerte" haben, diese auch zukünftig nicht zu erwarten sind, ist für mich der einzig sinnvolle Weg, über die Kodierung ggf. die Notwendigkeit der CCL-Anpassung aufzuzeigen. Dass dies erst zeitlich versetzt dann greift kann kein Gegenargument sein, denn im DGR-System wird immer erst später umgesetzt, was jetzt schon als schlecht oder fehlerhaft bekannt ist.



    --
    Gruß


    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Lieber Dirk, hallo Forum,


    ich kann der Argumentation von Herrn Roeder schon etwas abgewinnen. Letzlich gibt es wirklich Nebendiagnosen und entsprechende CCLs, die die ökonomische Fallschwere dann doch nicht so richtig treffen.


    Wir sind uns ja auch offenbar einig, dass es hier ein Problem mit der zeitlichen Verzögerung der Anpassung der DRG-Versionen gibt. In diesem Zusammenhang fällt mir mein Vorschlag wieder ein, die Falldaten eines Jahres zu sammeln und erst nachträglich die Verteilung des Gesamtbudgets auf die kodierten Fälle vorzunehmen.


    Dann wäre z. B. Gelegenheit, kleinere Änderungen der Gruppierung oder auch der CCL-Bewertung nachträglich noch wirksam werden zu lassen. (z. B. Hypokaliämie erhält auch rückwirkend nur einen CCL von 1 statt von 3). Inhaltliche Änderungen, z. B. mehrere ICDs für unterschiedliche Hypokaliämie-Werte mit abgestuftem CCL gehen natürlich nicht rückwirkend, weil man neu kodieren müsste.


    Mehr zum Thema s. folgender Link ins letzte Jahr.


    http://dedi694.your-server.de/…ect_goto_post&postid=4226


    Nun ja, für Grundsatzfragen ist angesichts der Meldung des Tages (neue KFPV) leider keine Zeit mehr, deswegen werden wir wohl auch grundsätzliche Änderungen, so wie von mir damals entworfen, nicht so bald erleben, selbst wenn sie das System gleichzeitig einfacher und genauer machen würden.


    Viele Grüße
    --
    Bernhard Scholz

    [center] Bernhard Scholz [/center]

  • Zitat

    Original von Scholz:
    ich kann der Argumentation von Herrn Roeder schon etwas abgewinnen. Letzlich gibt es wirklich Nebendiagnosen und entsprechende CCLs, die die ökonomische Fallschwere dann doch nicht so richtig treffen.


    Hallo Bernhard,


    ich stimme inhaltlich natürlich Herrn Roeder und Dir zu.
    Allerdings bin ich der Meinung, dass nur die formale Betrachtung und Befolgung der DKR in diesen Fällen dazu führt, dass wir eine einigermaßen homogene "Kodierqualität" erzielen können. Wenn wir jetzt alle interpretieren müssen, wann ein nicht definierter ökonomischer Schwellenwert erreicht ist, der die Kodierung von NDs "erlaubt" (obwohl dies durch die DKR bereits vorgegeben ist), kann dieser Anspruch doch gleich aufgegeben werden.
    Entweder es gibt Richtwerte für gewisse NDs oder es bleibt bei der allgemeinen Vorgabe. Dann muss aber auch allgemeingültig damit umgegangen werden.
    --
    Gruß


    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Wir müssen hier tatsächlich zwischen inhaltlicher und formaler Argumentation unterscheiden.


    Inhaltlich gehört eine Änderung her, formal ist die Sache aber eindeutig geregelt (wenn auch manchmal mit ungewollten Ergebnissen). Aus Gründen der Chancengleichheit und auch der Arbeitsersparnis für beide Seiten ist m. E. dann die formale Vorgehensweise der vernünftige Weg.


    Aber ich möchte nochmal einen Lösungsansatz zeigen, der über das Warten auf die übernächste DRG-Version hinausgeht (Link s. u.). Sonst besteht nämlich die Gefahr des "Gamings" fort, schließlich wird man auch in der übernächsten DRG-Version wieder Schwachstellen finden.


    Link zum Problem mit alternativer Lösung:
    "Was passiert, wenn wegen Verschlüsselung von Hypokaliämien mehr Patienten von einer B- in eine A-DRG gelangen, als eigentlich dem Aufwand entspricht?"


    http://dedi694.your-server.de/…ect_goto_post&postid=4569


    Gruß
    --
    Bernhard Scholz

    [center] Bernhard Scholz [/center]

  • Hallo liebe freundliche Antworter auf meine Frage,


    Vielen Dank, es hat mir sehr geholfen, was da geschrieben wurde und mir dieses Medium sympatisch gemacht.


    Es hat mir allerdings auch die Einsicht verschafft, dass es jenseits der Gesetzesauslegung, die wohl klar ist, noch eine hier gepflegte Dimension des Nachdenkens über eine Verbesserung des Systems an sich gibt.


    Die Nachricht höre ich, aber es fehlt mir der Glaube, dass ich mit meinen 58 Jahren noch in den Genuss, von Verwaltungsvereinfachungen kommen soll. Bisher habe ich immer nur Verkomplizierungen und Zunahme von Bürokratie erlebt.


    Ich muss zufrieden sein, wenn mir jemand klar erklärt, wie die Auslegungslage ist. Das haben Sie gemacht!


    Danke

  • Auch wenn formal alles richtig ist (das hatte ich ja auch eingeräumt) bleibt das Problem der praktischen Umsetzung. Gerade die Hypokalimämie ist ein Paradebespiel:


    Text von Herr Selter: Weiter lässt sich hiervon ableiten, dass z.B. eine bei Laborkontrolle festgestellte Hypokaliämie, die eine weiter Maßnahme nach sich zieht, kodiert werden muss. Die Medikation ist ja nun unleugbar eine solche Maßnahme.


    Kommentar Roeder:
    Was ist denn Medikation?


    3 Bananen (viel Kalium !)
    1 Kalinor Brause (vielleicht genauso viel Kalium
    1 Kaliumperfusor mit engmaschiger Kaliumspiegelüberwachung.


    Genau das sind die in der Diskussion mit den KK bzw. dem MDK zu klärende Fragen und hier wird Aufwand eine Rolle spielen. Die Definition der diagnostischen oder therapeutischen Konsequenz ist der Knackpunkt, ebenso wie die Definition einer Komplikation bei der WA-Regelung in §2 KPFV 2004. 7 Jahre Erfahrung mit der Abrechnung herzchirurgischer Fallpauschalen haben mir viele Interpretationen zu den abrechnungsrelevanten Fragen kenntlich gemacht: Was ist eine Komplikation ? Wann ist die Wundheilung abgeschlossen ? und vieles mehr. Auch da schienen die Regelungen formal richtig und einleuchtend.


    Darum werbe ich für hausinterne Definitionen oder noch besser Definitionen von Fachgesellschaften, um Orientierungsgrößen für die Kolleginnen und Kollegen zu schaffen, die sich täglich mit genau diesen Entscheidungen rumplagen müssen. Unsere Diskussion wird dazu beitragen,den richtigen Weg zu finden und insbesondere die unterschiedlichen Argumente auszutauschen und damit sicherzustellen, dass alle Auslegungen bedacht wurden. Wahrscheinlich muss aber die endgültige Lösung jeder für sich selbst finden (leider), wenn es von extern (DKR) keine Vorgaben gibt. Nicht anders ist es bei vielen Leitliniendiskussionen.



    Norbert Roeder

  • Guten Morgen Herr Roeder,


    Zitat

    Original von RoederN:
    Darum werbe ich für hausinterne Definitionen oder noch besser Definitionen von Fachgesellschaften, um Orientierungsgrößen für die Kolleginnen und Kollegen zu schaffen, die sich täglich mit genau diesen Entscheidungen rumplagen müssen. Unsere Diskussion wird dazu beitragen,den richtigen Weg zu finden und insbesondere die unterschiedlichen Argumente auszutauschen und damit sicherzustellen, dass alle Auslegungen bedacht wurden. Wahrscheinlich muss aber die endgültige Lösung jeder für sich selbst finden (leider), wenn es von extern (DKR) keine Vorgaben gibt. Nicht anders ist es bei vielen Leitliniendiskussionen.


    Ich hoffe auch, dass diese Diskussion (die ja nicht nur von uns geführt wird) bei den "Entscheidern" die Notwendigkeit der Klärung verdeutlicht.
    Keinesfalls darf die endgültige Lösung aber eine individuelle sein, dies würde komplett der Intension der DKR wiedersprechen. Diese sind ja nun mal genau deswegen existent, damit die Allgemeingültigkeit hergestellt wird.


    EINLEITUNG zu den Deutschen Kodierrichtlinien
    Um die gesetzlich vorgegebene leistungsgerechte Vergütung der Krankenhäuser zu ermöglichen, ist es unerlässlich, dass vergleichbare Krankenhausfälle auch derselben DRG zugeordnet werden. Diese Forderung kann jedoch nur dann erfüllt werden, wenn Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen in einheitlicher Weise angewendet werden. Kodierrichtlinien regeln und unterstützen diesen Prozess, um möglichst auch in schwierigen Fällen eine eindeutige Verschlüsselung zu ermöglichen.


    Hausindividuelle Vorgaben, selbst Richtlinien von Fachgesellschaften, sind nur dann wirklich hilfreich (im Sinne des Zitats), wenn sie von allen beachtet werden. Selbst wenn der MDK mit solchen Kriterien Entscheidungen begründet, sind doch letztlich die DKR Entscheidungsgrundlage und auch Ausgangslage für die Beurteilung von Sozialrichtern in Streitfällen (auf die ersten Urteile bin ich auch gespannt). Somit kann auch nur in den DKR das verankert werden, was befolgt werden soll.
    Es war (ist?) ja eine Schlichtungsstelle geplant, die bei Streitigkeiten dieser Art den Sozialgerichten vorgeschaltet sein soll. Davon hört man aber überhaupt nichts. Haben Sie vielleicht Informationen hierzu?
    --
    Gruß


    D. D. Selter

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau