ambulante Operation geplant - stationäre Aufnahme

Schönen guten Tag Frau Jemebu!

Für ein Krankenhaus (Krankenhausarzt) gibt es abgesehen von der Notfallbehandlung 3 Möglichkeiten der ambulanten Behandlung:
[List=1]
[*]Im Rahmen einer KV-Ermächtigung des Chefarztes, sofern vorhanden.

[*]Nach § 115a SGB V im Rahmen einer vorstationären Behandlung entweder zur Abklärung oder zur Vorbereitung einer stationären Aufnahme.

[*]Nach § 115b SGB V im Rahmen einer ambulanten oder stationsersetzenden Maßnahme.
[/list=1]
Auch wenn Sie ursprünglich Nr. 3 geplant war: Da sich schon bei der Voruntersuchung herausstellte, dass dies nicht möglich ist und deshalb auf eine stationäre Behandlung umgeschwenkt wurde, gilt dies auch nach meiner Ansicht auch für die Voruntersuchung.

Wenn vorhanden, wäre ggf. Nr. 1 möglich. Ansonsten bleibt nur noch Nummer 2. Und in diesem Fall handelt es sich inhaltlich wohl eher um die Vorbereitung der stationären Behandlung.

Dummerweise und aus mir unerfindlichen Gründen ist dies aber formal mit der stationären Aufnahme innerhalb von 5 Tagen verknüpft. Wie bei inhaltlicher Vorbereitung einer stationären Behandlung aber Überschreiten der formalen 5-Tage-Frist korrekt abzurechnen ist, dürft sicherlich strittig sein.

Schönen Tag noch,

Hallo,

wir haben einen ähnlichen Fall, wo die Krankenkasse sich auch weigert den vorstationären Aufenthalt zu zahlen...Patient kommt zum geplanten Elektiveingriff...hat aber eine Schürfwunde im OP-Gebiet...also verschieben des Termins...wegen Warteliste Wochen später...Kasse weigert sich den ersten Aufenhalt als rein Vorstationär zu finanzieren...

Wie sieht die Rechtslage aus...ist es Organisationsverschulden, wenn wir eine Warteliste haben?

Gruß

Hallo Herr Lückert,

schnell überlegt stellt sich für mich die Frage, wie lange die OP wegen der Wunde hinausgeschoben werden musste. War eine Verlegung der OP aus medizinischen Gründen für einen Zeitraum von mehr als 5 Tagen notwendig, bin ich der Meinung, dass hier der Sinn der vorstationären Behandlung erfüllt ist und festgestellt wurde, dass die vollstationäre Behandlung zum Zeitpunkt nicht möglich war. Also zahlen.

Betrug die Verschiebung aus medizinischen Gründen an sich weniger als 5 Tage, kann ich die Position der Kasse durchaus verstehen. Es kann nicht Aufgabe der Kassen sein Wartelisten zu subventionieren. Darum halte ich es für angemessen, wenn das KH ein bestimmtes Kontingent für solche Fälle überhält.

Ansonsten: Stellen wir fest, dass die Quote der vorstationären Behandlungen unverhältnismäßig steigt, führen wir ebenso eine Plausibilitätskontrolle durch.

Hallo, liebes Forum,

folgender Fall: 75-jähriger Patient mit inkompletter Paraparese und Verlust der Sphinkterkontrolle nach Operation eines Hirntumors, Zustand nach anteriorer Rektumresektion bei Rektumkarzinom, kommt freitags zur Kontroll-Koloskopie. In Anbetracht der besonderen Umstände wird bei der Abklärungsuntersuchung der Entschluß zur stationären Durchführung gefaßt und der Patient montag morgens stationär aufgenommen. Nach entsprechender Darmvorbereitung Durchführung der Koloskopie am Nachmittag, Entlassung am Folgetag. Abrechnung mit Koloskopie, 1 Belegungstag mit Abschlag.
Die Kasse läßt den Fall vom MDK prüfen (E-Brief), dieser lehnt stationäre Durchführung unter Verweis auf §115b ab. Daraufhin Stellungnahme der Klinik, daß die Aufnahme wegen des Verlustes der Sphinkerkontrolle erfolgte, da es für den Patienten unzumutbar sei, sich auf dem Weg zur und von Klinik der peinlichen Situation der unwillkürlichen Defäkation aufgrund der 5l Koloskopieflüssigkeit z.B. in Taxi oder Bus ausgesetzt zu sehen und man deshalb die Vorbereitung unter stationären Bedingungen durchgeführt hätte. Auch nach der Koloskopie sei noch für Stunden mit unwillkürlicher Defäkation zu rechnen, da Spasmolytika verabreicht wurden. Die weitere Stellungnahme des MDK ging hierauf nicht ein und empfahl der KK weiterhin, die Bezahlung abzulehnen.

Ist das menschenverachtend?

Schönen Gruß
regular

[c=#7600ff]Ist das menschenverachtend?[/code]

Ja, und dazu fällt einem auch kein weiterer Kommentar ein!!!

Wir hatte ein ähnliches Problem. Paraplegerin mit unklarer Gewichtsabnahme zur Koloskopie. Stationäre Aufnahme und Entlassung am folgenden Vormittag. Die Kasse meinte: \" hätte ambulant erfolgen können \".
Nach Anruf bei der Kasse und der Schilderung der Situation für die Pat. wurde von der Kasse eingelenkt, die Rechnung bezahlt und die MDK-Anforderung zurückgezogen.

Es gibt auch noch solche Mitarbeiter (bei Kasse und MDK), die die Versicherten noch als Menschen in einer besonderen Situation sehen.

Grüße aus dem Schwabenländle

Schönen guten Tag allerseits!

Was meiner Ansicht nach häufig nicht vom MDK und den Krankenkassen beachtet wird, ist, dass es sich bei der Begutachtung nach § 275 SGB V um eine medizinische/ärztliche Begutachtung handelt. Sie unsterscheidet sich insofern nur in der Fragestellung von z.B. einem BG-Gutachten. Das heißt auch, dass es hier nicht (nur) um die Begutachtung der Dokumentation und Organisation eines Krankenhauses geht, sondern um die medizinische Situation des Patienten im Einzelfall. Es geht auch nicht darum, was machbar ist, sondern was medizinisch für den Patienten sinnvoll ist. Und da hat zwangsläufig der Gutachter nach Aktenlage ein Informationsdefizit gegenüber dem Behandler, der den Patienten kennt, der ihn untersucht und betreut hat. Hinzu kommt, dass der Gutachter weder eine menschliche, noch eine juristische Verantwortung gegenüber dem Patienten hat.

Das BSG hat eigentlich klargestellt, dass die Krankenhausbehandlung \"vertretbar\" sein muss, dass heißt, es müsste vom MDK nachgewiesen werden, dass die Behandlung jenseits des medizinischen Konsens stattfindet, um sie abzulehnen.

Aber können wir jeden strittigen Fall bis zum BSG durchfechten?

Vielleicht ist nicht Ihr Einzelfall menschenverachtend, Frau Regular, vielleicht ist es zunehmend das ganze System.

Trotzdem schönen Tag noch,

Hallo, Herr Schaffert,

Sie haben ja so recht, aber das macht es nicht weniger unbefriedigend. Ich habe auch kein Problem damit, manche MDK-Entscheidungen bezüglich ambulanten Potentials nach Akteneinsicht zu aktzeptieren, aber in diesem speziellen Fall eben doch. Telefonische Rücksprachen mit der Kasse haben zu nichts geführt und mit den für uns zuständigen MDKs ist mir eine persönliche Rücksprache in den nunmehr 3 Jahren als Leitung des Medizincontrollings bis auf einen Fall bisher nicht gelungen.

Trotzdem Dank für die prompte Stellungnahme.

Gruß
regular